丁香园最新文章 丁香园最新文章 Copyright © 2000-2019 DXY All Rights Reserved. Sat Sep 21 06:25:40 CST 2019 2.0 <![CDATA[关于房颤,你必须要知道的几件事。]]> 2019-09-19 18:07:04.0 随着人口老龄化和生活方式的改变,房颤发病率呈急剧上升趋势,其发病率的增长速度超过了心肌梗死和心力衰竭等疾病,已经成为影响居民健康水平提高、阻碍社会经济发展的重大公共卫生问题。为此,国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院方丕华教授,为大家带来了一场领略房颤管理策略解读之旅——《房颤管理策略解读》。

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房颤发生的机制是什么?

房颤发生的机制主要有局灶触发和多子波折返两种。

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图片来源:课程 ppt

房颤的初发阶段主要以触发因素为主,触发因素多数起源于肺静脉,少数起源于左心耳、右心耳、左房后壁、左房顶部、上腔静脉等;如果仅有单纯的触发因素,而心房的组织结构完全正常,则不容易出现房颤。房颤的产生、发展和维持的重要因素是患者心房发生病理改变,最常见的改变为纤维化。

从阵发性房颤到持续房颤,再到永久性房颤的演变过程中,触发因素越来越弱,维持机制的作用越来越强。


房颤有哪些治疗策略?

房颤的治疗策略主要有以下三类:

1. 控制心率,使患者的心率维持在 60~80 次/分。

房颤患者急诊时,最常用的控制心率的药物为艾司洛尔和美托洛尔,起效较快;其他药物还有心得安、地尔硫唑、维拉帕米。房颤患者如果存在心功能不全或没有旁路急诊时采用地高辛或胺碘酮控制心率。

房颤患者在非急诊和慢性维持治疗时,采用美托洛尔、心得安、地尔硫唑、维拉帕米控制心率;患者存在心衰并且没有旁路时,采用地高辛或胺碘酮控制心率。

2。 控制节律,尽量使患者保持窦性心律。控制节律的主要方法有抗心律失常药物、直流电复律、外科手术和导管消融治疗四种。

小于 7 天房颤患者复律药物主要有多菲利特、氟卡胺、伊布利特、普罗帕酮和胺碘酮,地高辛、索他洛尔没有复律作用;

大于 7 天房颤患者的复律药物主要有多菲利特、胺碘酮和伊布利特,地高辛、索他洛尔没有复律作用。

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研究表明,无论控制心率还是控制节律,房颤患者在生活质量、致残率、致死率、住院时间等方面具有类似的效果,但心率控制相比节律控制更为容易。对于高龄持续性房颤患者,通过心率控制即可让患者有较好的生存质量;对于年轻阵发性房颤患者,恢复窦性心律对未来的生活更有意义。

3。 抗凝治疗,根据不同的患者的不同风险因素(低危、中危、高危)制定不同的抗凝治疗方法。如果没有危险因素采用阿司匹林抗凝治疗;如果有一个中危风险因素采用阿司匹林或华法林或新型抗凝药抗凝治疗;如果有任何一个高危风险因素或一个以上的危险因素,采用华法林或新型抗凝药抗凝治疗。


发生房颤如何处理?


1. 新发房颤处理策略 

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2. 反复性房颤处理策略

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3. 反复持续性和永久性房颤处理策略

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> 房颤流行病学有什么特点?

> 控制心率、节律药物剂量如何选择?

金星棋牌> 各种房颤导管消融成功率是多少?

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<![CDATA[必须掌握的五类心内科常用药服用时间,你用对了吗?]]> 2019-09-17 10:25:31.0 在心内科的工作中,想必各位医生对抗血小板药物、降压药、调脂药、抗心绞痛药、强心药等药物再熟悉不过了。但是,这些药物的服用时间你真的都了然于心了吗?下面为大家总结几类常用药物的服药时间。

抗血小板药物:阿司匹林

早上 or 晚上?

阿司匹林普通片口服后吸收迅速,一次服药后 1~2 小时达血药峰值。目前临床上一般使用阿司匹林肠溶片,其相对普通片来说吸收延迟,约 3~4 小时左右血药浓度达峰值。

而人体早上 6 点至 10 点血液黏稠度较高,血压、心率水平也较高,是心脑血管事件高发时间段。因此,为达到预防和治疗心脑血管疾病的最佳效果,早上服用阿司匹林较为合适。

餐前 or 餐后?

阿司匹林口服可对胃部造成强烈刺激 , 容易造成胃黏膜损伤从而诱发胃出血,因此,阿司匹林普通剂型餐后服用更为合适。

但是,目前临床上绝大多数使用阿司匹林肠溶片,大部分肠溶剂型呈 PH 值依赖性,在胃内酸性环境中基本不溶解,到达十二指肠后在肠道的碱性环境中才开始溶解。

如果餐后服用,药物在胃内滞留时间延长,则会导致一部分药物从肠溶包膜中析出,从而刺激胃粘膜,滞留时间越长、胃内 PH 值越高,药物析出越多。故应尽量减少肠溶片在胃中滞留的时间,所以餐前服用阿司匹林肠溶片为佳。

综上,阿司匹林肠溶片,晨起空腹服用效果最好;普通剂型宜早餐后服用,减轻药物副作用。

降压药

人体血压存在明显的昼夜波动特征。早晨 9 时至 11 时和下午 16 时至 18 时达最高值,18 时后又呈缓慢下降趋势。次日凌晨 2 时至 3 时达最低值,清晨清醒前又开始回升,因此早晨心脑血管疾病发生率较高。

一般以夜间血压比白天血压下降幅度 ≥ 10%~20% 表示血压昼夜节律正常,呈双峰一谷型,称「杓型血压」。若夜间血压下降的趋势变小,全天血压曲线趋于平缓,夜间血压下降 < 10% 表示昼夜节律异常,称「非杓型血压」。

降压药服用后 一般 0。5 小时起效,2~3 小时达峰值。对于「杓型血压」,应选择在上午 7 时和下午 14 时两次服药为宜,使药物作用达峰时间正好与血压自然波动的两个高峰期吻合。而对于「非杓型血压」,应于晚间睡前服药,有助于非杓型血压向杓型血压的转化。

1 天服用 1 次的控缓释制剂多在 7:00 时给药,α受体阻滞剂如特拉唑嗪等因会引起直立性低血压,故常在睡前给药。

他汀类降脂药

他汀类降脂药主要包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、氟伐他汀、辛伐他汀等,该类药物通过抑制羟甲基戊二酰辅酶 A(HMG-CoA)还原酶,从而阻碍肝内胆固醇的合成。另外,他汀类药物还可增强肝细胞膜低密度脂蛋白受体的表达,降低血清总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇浓度。

由于胆固醇合成酶有昼夜节律,肝脏在夜间合成胆固醇能力最强,因此建议在晚间或临睡前服用他汀类药物,以抑制胆固醇的合成。

注意
阿托伐他汀钙片和瑞舒伐他汀钙片这两种临床上应用较为广泛的他汀类降脂药的说明书中并未说明特定用药时间,而是指出本品可在一天内任一时间服用,且不受进食影响。但由于胆固醇合成昼夜节律,临床上他汀类降脂药一般选择夜间或睡前服用。

抗心绞痛类药物

心绞痛发作高峰一般为上午 6 时至 12 时,而抗心绞痛药物的疗效存在昼夜节律性。

目前临床上常用抗心绞痛药物包括钙离子拮抗剂、硝酸酯类和β受体阻滞剂等,这些药物若在上午使用,可明显扩张冠状动脉,改善心肌缺血,而在下午服用的作用强度不如前者。所以心绞痛患者最好早晨醒来时马上服用抗心绞痛药,从而起到最佳疗效。

强心药

强心药在心衰治疗中起着重要的作用,心力衰竭患者对地高辛和西地兰等强心苷类药物的敏感性以凌晨 4 时左右最高,此时用药效果比其他时间给药增强 40 倍。若按常规剂量使用极易中毒, 所以这个时间给予强心苷类药物一定要考虑药物的剂量和毒副反应。

地高辛于上午 8 时至 10 时服用, 血峰浓度稍低, 但生物利用度和效应最大,下午 14 时至 16 时服用, 血峰浓度高而生物利用度低, 因此上午服用地高辛不但能增加疗效, 而且能减低其毒性作用。

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<![CDATA[克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦有什么区别?]]> 2019-09-12 18:15:02.0 β-内酰胺类抗生素是临床应用广泛的一类抗菌药,但某些致病菌可以产生 β-内酰胺酶,使抗生素的 β-内酰胺环水解而失去药物活性,因此会导致耐药的发生。

其解决方法就是在 β-内酰胺类抗生素的基础上加入 β-内酰胺酶抑制剂,目前有 3 种 β-内酰胺酶抑制剂,包括克拉维酸、舒巴坦和他唑巴坦,这 3 种酶抑制剂都具有 β-内酰胺环,可以与 β-内酰胺酶竞争性结合。

β-内酰胺类抗生素/β-内酰胺酶抑制剂的组合可以显著降低耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、肺炎克雷白杆菌、脆弱类杆菌和奇异变形杆菌等的最低抑菌浓度。

那么这 3 种 β-内酰胺酶抑制剂有什么区别呢?

药物结构区别

克拉维酸是氧青霉烷类抑制剂的典型代表 ,1976 年首次从链霉菌发酵液分离。

国内外学者还从 6-氨基青霉烷酸(6-APA)出发合成了青霉烷砜类化合物,如舒巴坦和他唑巴坦,他唑巴坦是在舒巴坦结构上增加了一个三氮唑环。

这 3 种 β-内酰胺类化合物的酶促中间产物可与 β-内酰胺酶一起形成牢固的不可逆的失活酶复合体,增强 β-内酰胺类抗生素抗菌活性,明显降低其 MIC和 MBC,故被称为「自杀性酶抑制剂」。

酶抑活性的区别

1、克拉维酸对质粒介导的 β-内酰胺酶具有很强的抑制活性,但对染色体介导的 β-内酰胺酶无效。

舒巴坦稳定,半衰期长,除了质粒 β-内酰胺酶外,对染色体产生的诱导酶也有一定的抑制作用,抑酶谱较广泛,与克拉维酸敏感细菌谱也不完全相同。

有研究发现舒巴坦对酶的抑制常数值大于克拉维酸值,抑酶活性高于克拉维酸。

2、他唑巴坦抑酶谱更广、组织穿透性强、分布广。它对染色体、质粒介导的及多种超广谱酶、青霉素酶均有抑制作用。

金星棋牌有研究显示,与克拉维酸相比,他唑巴坦对头孢霉素酶的抑制作用明显升高。同时有学者发现,他唑巴坦对酶的抑制常数值大于舒巴坦。 

还有文献报道他唑巴坦对产 TEM 类酶的大肠杆菌敏感性比克拉维酸、舒巴坦高 10~20 倍,但他唑巴坦和舒巴坦对铜绿假单胞菌的效力大致相同。

综上,抑酶活性:他唑巴坦>舒巴坦>克拉维酸

诱导细菌产酶能力区别

他唑巴坦诱导细菌产酶的作用明显低于其他 β-内酰胺酶抑制剂(克拉维酸及舒巴坦),对细菌耐药诱导能力极低,高度产生 β-内酰胺酶的变异菌株频率亦低。

诱导细菌产酶能力:他唑巴坦<舒巴坦<克拉维酸

临床应用的区别

克拉维酸是最早应用于临床的 β-内酰胺酶抑制剂,目前克拉维酸有与阿莫西林、替卡西林 2 种抗生素的组合方式。

舒巴坦于 1978 年首次合成,是国内组合药方式品种最多的酶抑制剂。目前舒巴坦有与哌拉西林、头孢哌酮、美洛西林、头孢曲松、头孢噻肟、氨苄西林、阿莫西林 7 种抗生素的组合方式。

他唑巴坦于 1980 年合成,最早上市的组合制剂是哌拉西林/他唑巴坦。目前他唑巴坦有与哌拉西林、头孢哌酮、头孢他啶、头孢曲松 4 种抗生素的组合方式。

小结

他唑巴坦的抑酶活性强、抑酶谱广、不易诱导耐药。舒巴坦虽稍逊色于他唑巴坦,但舒巴坦具有成本低,生产安全,容易获取等优点。

而克拉维酸的组合剂型有 8 种之多,如阿莫西林钠/克拉维酸钾就有片剂、颗粒剂、咀嚼片、分散片、胶囊等 7 种剂型,可供选择的范围更大。

金星棋牌综上,这 3 种 β-内酰胺酶抑制剂各有所长,应在综合患者各项实际情况合理选择。

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<![CDATA[阿斯利康宣布在京建立北部总部,深化在华全面战略布局]]> 2019-09-09 15:39:24.0 金星棋牌2019 年 9 月 7 日,全球领先的生物制药企业阿斯利康宣布将在北京经济技术开发区建立中国北部总部,此举意味着阿斯利康将通过开启区域总部的模式进一步深化其在中国的全局化战略布局,对未来形成中国多总部的格局具有里程碑式的重要意义。北京市政府副秘书长杨秀玲,北京经济技术开发区工委书记王少峰,阿斯利康全球首席执行官苏博科,阿斯利康中国副总裁、企业事务及市场准入部负责人黄彬均出席和见证了战略签约仪式。

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图片:签约仪式现场

金星棋牌阿斯利康北部总部在获得相关法律法规要求的许可和批准后,将承担包括运营管理、销售市场、物流配送、新药研发等在内的总部职能。同时,依托北京作为首都的政治、经济、文化中心地位、以及对周边区域的影响力和窗口作用,将阿斯利康的创新药品、创新的诊疗一体化全病程管理方案进一步惠及北方患者。

阿斯利康中国北部总部设立后,阿斯利康中国将持续加大对北部区域的投入,在北部总部打造北方商业创新中心,让更多智慧医疗创新方案在北京经济技术开发区诞生,共同推动北部地区在健康物联网领域的综合竞争力。同时,北京经济技术开发区将与阿斯利康共同建立中英合作示范园,引入英国及全球医疗健康资源与先进技术,塑造中国与英国在医疗健康领域携手共进合作共赢的成功典范。

对此,阿斯利康全球首席执行官苏博科表示:「中国是阿斯利康最重要的战略市场,在北京建立中国北部总部的战略决定彰显了阿斯利康坚决履行植根中国造福中国患者的长期承诺。北部总部的发展依赖于政府与多方合作伙伴的信任与支持。未来,阿斯利康将下沉更多的总部功能和优质资源到北京以支持北部总部的发展,让我们的创新药品和诊疗一体化创新解决方案更及时地为广大北方区域的患者服务,为中国和英国的友好合作关系尽绵薄之力。」

此次阿斯利康将北京设立为北部总部的战略升级,配置大量的优质资源并赋予多个重要区域总部职能,进一步明确了将北京作为阿斯利康中国发展核心的战略部署,以更好地满足以北京为中心的北方地区患者巨大的未被满足的医疗需求。

金星棋牌阿斯利康全球执行副总裁、国际业务及中国总裁王磊表示:「建立北部总部标志着阿斯利康在华全面战略布局取得重大阶段性进展。阿斯利康积极响应健康中国 2030 行动,致力于为全中国的患者提供高质量、同标准的医疗服务。未来,阿斯利康北部总部也将成为我们最重要的战略根据地,肩负起将阿斯利康的雄心壮志和对患者的承诺在北方地区实现的重要使命。」

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<![CDATA[困惑 | 如何才能触达「院内血糖管理」认知盲区?]]> 2019-09-09 09:08:23.0 近年来,随着糖尿病患者人数的迅猛上升,入院患者也随之激增,在我国大型医院住院患者中,糖尿病已经成为继高血压之后的第二大慢性病。与此同时,糖尿病住院患者具有平均住院时间长、血糖控制状况不佳的特点,此外,非内分泌科室高血糖高发,而高血糖会直接增加重症患者的院内死亡率。   在分级诊疗模式实施和住院患者血糖异常比例增加的背景下,临床医生对于信息化血糖管理理念和血糖相关安全意识日益深入。

推行规范化的院内血糖管理,通过将医院用血糖仪与院内 HIS 系统打通,使患者血糖得到长期监控,最大程度使内分泌专科医生能够及时观测到有相关并发症的患者病历,并给予有效的降糖指导意见,长此以往必将大大改善前述问题。

从内分泌科的角度来说,专业的监测仪器与系统使血糖数据更为精准可靠,同时完整连续的全院糖尿病患者数据库的建立,有利于对患者进行长期随访跟踪治疗,亦有利于相关科研工作的开展。

从其他科室的角度来说则可以减少患者因血糖控制不佳导致的住院时间增加等不良预后,提高医疗服务质量。

从医院管理的宏观角度而言,院内血糖管理控制了患者的并发症、感染、死亡风险,缩短了患者的住院时间,是实现患者安全与费用控制的有效手段。

院内血糖管理目前在国内方兴未艾,虽然大部分医生虽然已经开始意识到这项工作的重要性,但由于缺乏实践条件与经验,对其具体操作、施行细节并无深刻理解,仍存在诸多的困惑和认识误区。比如:

  • 应该如何说服医院领导推行规范化的院内血糖管理?

  • 如何向其他科室医生展示其意义与价值?

  • 什么样的血糖仪与系统能够满足这一工作需要?

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由上海市复旦大学附属华山医院内分泌科的赵晓龙教授牵头,上海市医学会糖尿病专科分会血糖监测学组提供学术支持,联合行业先行者与探索者共同推出的《院内血糖管理》系列课,或许能够给你答案!

【课程目录】

第 1 讲:院内血糖管理的发展历史、趋势及当前问题

第 2 讲:医院用血糖仪的概念、评估和特殊人群应用的注意事项

金星棋牌第 3 讲:基于临床数据中心的血糖信息平台建设

第 4 讲:利用糖尿病虚拟病房进行全院血糖一体化管理

第 5 讲:「区域性信息化血糖管理中心」的建立

第 6 讲:胰岛素泵在非内分泌科的应用

第 7 讲:全院信息化血糖管理实践

第 8 讲:院内血糖管理的经济学效益分析

第 9 讲:院内会诊常见胰岛素应用方案  

【适合人群】   

  • 医院所有科室临床医生、护理人员

  • 医院管理人员

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    (限时拼单正在进行中)


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<![CDATA[【致歉声明】对今天下午重复推送消息的情况说明]]> 2019-09-05 17:37:49.0 尊敬的用药助手用户,晚上好!

今天 14:00 左右用药助手 App 出现的大量重复消息通知(消息内容:「盐酸吉西他滨可致血栓性微血管病和肺嗜酸粒细胞增多」),该问题的出现是由于我们新版本 10.3 中新增的「药物警戒信息提醒」程序出现 bug,在研发小哥哥的努力下,该问题在 15:30 分被修复。

金星棋牌对于此次程序错误给用户造成不必要的打扰,我们非常抱歉!对于用户在此次问题中提出的意见、批评,我们会认真听取,积极改进。

10.3 版本中,我们新增了「今日更新」模块,会展示每日更新的药品、指南、药物总论、药品警戒信息等详细数据,方便大家查阅。

其中的「药物警戒信息提醒」,旨在为大家及时提供最新发布的权威药物警戒信息,内容来源包括 FDA、EMA、NMPA等各国药品监管部门。可在金星棋牌——「今日更新」——「打开提醒」中订阅该项服务。

希望通过这个小改动,帮助大家更好地获取安全用药提示。关于这个新功能,你有什么想法或意见吗?可通过「我的页面——右上角设置——意见反馈」给我们留言,我们会认真评估、采纳,期望能服务更多医药工作中,真正助力合理用药!

(客服在线时间:周一~周五 10:00~17:00,人工回复稍慢,望理解)

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用药助手团队

2019-09-05 17:00

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<![CDATA[【药监局最新发布】丹参川芎嗪注射液说明书修订,婴幼儿、孕妇禁用]]> 2019-09-04 20:43:40.0 2019 年 7 月,年销售额 40 亿(米内网数据)的「明星药」丹参川芎嗪被纳入《第一批国家重点监控合理用药药品目录(化药及生物制品)》,并被移出医保;昨天(9 月 3 日),国家药品监督管理局发布了丹参川芎嗪注射液说明书修订要求,要求增加警示语「本品可致严重过敏反应(包括过敏性休克),给药期间应对患者密切观察,一旦出现过敏反应或其他严重不良反应须立即停药并及时救治。」

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用药助手 App 独有黑框警示功能中已补充该警示信息,如有需要,可点击查阅。

金星棋牌丹参川芎嗪注射液说明书修订范本:

一、增加警示语:

本品可致严重过敏反应(包括过敏性休克),给药期间应对患者密切观察,一旦出现过敏反应或其他严重不良反应须立即停药并及时救治。

二、【不良反应】项应当包括:

上市后不良反应监测数据显示本品可见以下不良反应:

过敏反应:皮肤潮红或苍白、皮疹、瘙痒、寒战、喉头水肿、呼吸困难、心悸、紫绀、血压下降甚至休克等。

全身性损害:寒战、畏寒、发热(甚至高热)、疼痛、胸闷、胸痛、乏力、颤抖、水肿、面色苍白等。

皮肤及其附件损害:皮疹、瘙痒、多汗。

心血管系统损害:静脉炎、潮红、紫绀、心悸、心律失常、血压升高或降低等。

神经系统损害:头晕、头痛、头胀、局部和全身麻木、抽搐、烦躁、震颤、眩晕、失眠、精神障碍、嗜睡等。

消化系统损害:恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹胀、口干。

呼吸系统损害:呼吸困难、呼吸急促、胸闷、憋气、咳嗽、咽喉不适等。

肌肉骨骼系统损害:肌痛、背痛、关节痛等。

血液系统损害:紫癜、出血等。

用药部位损害:注射部位疼痛、注射部位肿块。

金星棋牌其他:视觉异常、耳鸣、听力降低等。

三、【禁忌】项应当包括:

1.对本品或含有丹参、川芎嗪制剂及成份中所列辅料过敏者禁用。

2。新生儿、婴幼儿、孕妇及哺乳期妇女禁用。

3.出血及有出血倾向患者禁用。

四、【注意事项】项应当包括:

1。本品不良反应可见严重过敏反应(包括过敏性休克),用药后出现过敏反应或其他严重不良反应须立即停药并及时救治。

2。严格掌握适应症,严格按照药品说明书规定的适应症使用,禁止超适应症用药。

3.严格掌握用法用量。按照药品说明书推荐剂量及要求用药,严格控制滴注速度和用药剂量。尤其注意不超剂量、过快滴注和长期连续用药。

4.用药前应仔细询问患者情况,过敏体质者、肝功能异常患者、老人等特殊人群应慎重使用。

5。糖尿病患者用药请在医生指导下使用。

6.加强用药监护。用药过程中,应密切观察用药反应,特别是开始30分钟,发现异常,立即停药,积极救治。

7.本品应单独使用,不得与其他药品混合配伍使用。如确需联合使用其他药品时,应谨慎考虑与本品的间隔时间以及药物相互作用等问题。输注本品前后,应用适量稀释液对输液管道进行冲洗,避免输液的前后两种药物在管道内混合,引起不良反应。

8。本品不宜与中药藜芦及其制剂同时使用。

金星棋牌9.本品不宜与含相似成分(丹参、川芎嗪)药品同时使用。

金星棋牌(注:说明书其他内容如与上述修订要求不一致的,应当一并进行修订。)

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<![CDATA[这 7 个药品说明书更新,全是因为它!]]> 2019-09-03 21:01:39.0 国家药监局在 2019 年 8 月 27 日发布了《关于修订薄荷通吸入剂等7个非处方药说明书的公告(2019年 第70号)》。

根据药品不良反应评估结果,为进一步保障公众用药安全,国家药品监督管理局决定对薄荷通吸入剂、清凉鼻舒吸入剂、白避瘟散、薄荷锭、麝香醒神搽剂、通达滴鼻剂、复方熊胆通鼻喷雾剂非处方药品说明书【不良反应】、【禁忌】和【注意事项】等项进行修订。

仔细阅读这批说明书修订范本后发现,这些修订主要原因就是「含薄荷脑」:

【不良反应】

七款药品的修订要求中均在不良反应中强调来「本品含薄荷脑。文献报道,含薄荷脑成份的制剂可能引起过敏反应,国外有婴幼儿鼻腔局部或吸入使用含薄荷脑成份的制剂后出现呼吸暂停或虚脱的个案报道」。

【禁忌】

清凉鼻舒吸入剂、薄荷通吸入剂、复方熊胆通鼻喷雾、白避瘟散、薄荷锭、麝香醒神搽剂、通达滴鼻剂均提到「对本品及所含成份过敏者禁用」。

清凉鼻舒吸入剂、薄荷通吸入剂、复方熊胆通鼻喷雾还强调了「孕妇及3岁以下的婴幼儿禁用」。

具体查看下方说明书修订详情。

附件:1.薄荷通吸入剂非处方药说明书范本(修订)

     2.清凉鼻舒吸入剂非处方药说明书范本(修订)
     3.白避瘟散非处方药说明书范本(修订)
     4.薄荷锭非处方药说明书范本(修订)
     5.麝香醒神搽剂非处方药说明书范本(修订)
     6.通达滴鼻剂非处方药说明书范本(修订)
     7.复方熊胆通鼻喷雾剂非处方药说明书范本(修订)

关注用药助手公众号(DrugsApp),回复「薄荷脑」获取最新说明书修订范本。

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<![CDATA[乙肝抗病毒治疗众多难点,逐一击破!]]> 2019-09-03 20:54:11.0 2017 年世界卫生组织报道,全球约有 20 亿人感染过乙型肝炎病毒(HBV), 2。57 亿人是慢性 HBV 携带者,2015 年 HBV 感染导致了全球 88。7 万人死亡,其中大多数死于 HBV 感染相关并发症。慢性乙型肝炎如果不进行抗病毒治疗,大约 40% 的患者会发生肝硬化;肝硬化不采取抗病毒治疗,每年有 5%~7% 发生肝衰竭、1%~4% 发生肝癌。

因此,抗病毒治疗是慢性乙型肝炎的主要治疗策略。近年来干扰素、核苷(酸)类药物,如拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定、恩替卡韦等药物的临床应用,为乙型肝炎的治疗提供了有效的药物,抗病毒药物的使用已被证实能显著降低肝硬化和肝癌的发生率。

  • 那么,HBV 感染患者必需抗病毒治疗吗?抗病毒治疗的目标是什么?

  • 特殊人群如孕妇、儿童、接受免疫抑制剂或化疗患者,应该如何制定抗病毒治疗方案?

  • 如何监测乙肝抗病毒药物副作用?出现副作用,应对策略有哪些?

  • 乙型肝炎抗病毒治疗停药后会复发吗?复发原因是什么,复发后如何管理?

  • 什么是乙肝病毒再激活?哪些人群属于 HBV 激活的高危险患者,如何预防?

  • 对干扰素治疗无应答或疗效不佳的患者,应如何选择抗病毒治疗方案?

  • 如果乙肝患者出现核苷(酸)类药物耐药,耐药的临床表现是什么,应该怎样加强管理及预防? 

如果在临床诊疗中,遇到了一位乙肝肝硬化失代偿患者,出现腹胀伴泡沫尿及双下肢浮肿,此时需要考虑的是 HBV 相关肾病综合症。那么你了解 HBV 相关肾小球肾炎以及它的发病机制吗?HBV 感染患者发生肾炎和肾病应如何分类及治疗?  这些是乙肝抗病毒治疗中经常遇到的临床问题,如果上述病例是你的患者,你知道该怎样正确处理吗?

为此,丁香园联合上海交通大学医学院附属新华医院消化内科范建高教授、陈源文主任医师、李光明主任医师、孙超副主任医师、陈梅梅副主任医师、丁雯瑾副主任医师、曹海霞副主任医师、颜士岩副主任医师、曽静主治医师,重磅上线《乙肝抗病毒治疗典型病例解析》系列课程。

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金星棋牌从大量的临床病例入手,为大家讲解乙型肝炎抗病毒治疗的前因后果,分享他们在乙型肝炎抗病毒治疗中的积累和经验。  快来看看吧,一起学习不同类型的乙肝病例,积累和突破乙肝抗病毒治疗中的众多难点!

【课程目录】   

第 1 讲:重视 HBV 感染的抗病毒治疗 

第 2 讲:乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗 

第 3 讲:HBV 相关肾小球肾炎诊疗进展 

第 4 讲:乙肝患者核苷(酸)类药物耐药的管理与病例分享 

金星棋牌第 5 讲:慢乙肝患者停药及复发的管理 

第 6 讲:儿童乙型肝炎抗病毒治疗方案选择 

第 7 讲:乙肝病毒再激活及其治疗策略 

第 8 讲:关注乙肝抗病毒药物的副作用及治疗方案的调整 

第 9 讲:抗病毒药物不耐受后使用恩替卡韦的经验分享 

第 10 讲:干扰素疗效不佳患者联合恩替卡韦病例分享

【适合人群】   

  • 规培、轮转、进修的一线感染科医生

  • 具有晋升要求的中高年资感染科医生

  • 金星棋牌对感染科临床疾病有关的医教研各级医生

  • 对感染性疾病感兴趣的其他专业医生  

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乙肝课程推荐.PNG


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<![CDATA[为了提高成绩,他们不惜吃下「毒药」]]> 2019-09-02 20:00:25.0

当你面对学业或者工作压力时,下面这些感觉,或许你也会想要一直拥有:

大脑和身体总是活力十足。

图源:《药瘾》截图


精神集中,甚至连书写也能变得更工整。

图源:《药瘾》截图

注意力异常的集中,反应敏捷。

图源:《药瘾》截图

可以不受外界干扰地完全专注于一件事情上。

图源:《药瘾》截图

精力充沛、专注、高效……这所有惊人且迷人的效果,都来自一粒小小的药,阿得拉。

《药瘾》海报

图源:豆瓣

镜头紧凑,画面迷幻,Netflix 于 2018 年出品的纪录片《药瘾》,讲述了美国社会中普遍存在的 Adderall(阿得拉)、利他林、安非他命等精神药物滥用的问题。

因为不同原因而服用药物的人、担忧又无能为力的高校教授们、不断逐利的制药商人……围绕着这些「神奇」的「聪明药」,纪录片不仅为我们展示了这些精神药物的「前世今生」,客观描述了各方观点,同时也留下了令人深思的社会话题。

失控的「神奇药片」

美国的开学季,不同种族、不同区域、不同信仰的学生们都有自己的「新手套装」,用来展示着他们各异的成长背景和个性特点。但有一样东西几乎是所有学生的必备:所谓的「神奇药片」,阿得

对于绝大多数的美国学生来说,阿得拉是他们能够高效、专注应对学业难题的解药,也是他们不懈追求「work hard,play hard」的必需品。

图源:《药瘾》截图

不仅在学生中间盛行,事实上长久以来,许多行业里的工作精英们很多都在使用阿得拉这样的精神类药物。

二战时期,英军在击落的德军飞机上发现了这种安非他命,英军、美军也先后批准士兵们服用这类药物,因为他们可以让士兵们的表现犹如超人;知名的爵士乐手,「垮掉派」的作家们,甚至是总统,都使用过这类药物。

图源:《药瘾》截图

现在,经纪人在阿得拉的帮助下完美协调、安排艺人们的工作,连续工作十几个小时依旧活力十足。软件工程师,靠着阿得拉,可以完美无瑕地从一天开始工作到结束;一片阿得拉,让运动员忘记了自己的伤痛和胆怯,身体充满了无限的能量,在赛场上所向披靡。

图源:《药瘾》截图

阿得拉、安非他命、利他林……这些精神类药物在美国,可以说已经以一种失控的态势渗入到了各行各业。

真的有用吗?

提高人的专注力,增强人的精力,帮助人获得更高的工作效率和更好的人生体验……这粒小小的药片似乎无所不能。

但是,这个药真的有这么神奇吗?

宾夕法尼亚大学曾做过一组对比试验,给一组学生服用阿的拉,给另一组学生服用没有任何功能性作用的安慰剂,最后出现的结果十分有趣:服用阿得拉的学生和服用安慰剂的学生一样,在认知方面没有任何增强。

图源:《药瘾》截图

尽管在美国也是需要医嘱才能获得的处方药,但是在巨大的需求和利益面前,想要获得这种药总是会有途径,其中的一个办法就是,确诊ADHD。

ADHD(Attention-deficit Hyperactivity Disorder),即注意缺陷多动障碍,也就是我们俗称的多动症。阿得林、安非他命等要药物就正是治疗这种疾病所使用的药物。但是人本来就会存在分心这样的情况,因此什么该治,什么不该治的界限就变得模糊,这也让越来越多的人通过确诊 ADHD 来获取精神类药物。

图源:《药瘾》截图

在美国,一度以通过观察一个人服用阿得林等精神类药物之后是否有效的方式来判断一个人是否患有 ADHD 的方式来确诊,美国事实上也是全球确诊 ADHD 率最高的国家。而患有注意力缺乏多动症的儿童有三分之一在六岁前确诊,他们往往也就是从那个年纪就开始吃药。1990 年,美国有 60 万儿童服用这类精神药物,2011 年这个数字就已经增加到了 350 万。

图源:《药瘾》截图

而越来越多的商人也看中了这块「香饽饽」,他们通过绚烂夺目的广告和诱人的广告语,来激发公众的焦虑,为自己谋取更多的利益。在今天,处方兴奋剂在美国是价值 130 亿美元的产业。

图源:《药瘾》截图

逐利的医生和药品商人在药品界里掀起的这场狂热的「造星运动」,过分美化了阿的林等兴奋剂的功效,他们通过这类药物获得巨大利润的同时,也污名化了 ADHD 这种疾病。

实际上,认知能力改善和药物之间的关系微乎其微,但在这种以追求短期效果为目的的社会氛围之中,认为依靠药物可以改善自己的能力仅仅是人们的一种执念。   

药物滥用背后的社会焦虑

安非他命最初被称为「活力药丸」,而活力正是美国人想要的,因为它关乎动力、雄心、生产力和勤劳,这也是一代又一代人追求「美国梦」的强烈愿望。

但在不断追逐「活力」的背后,却是竞争异常激烈的社会现实,每个人从出生的那一刻开始,就开始要在人生的这条跑道上不停地追逐更高、更好的目标。

图源:《药瘾》截图

1929 年,安非他命问世,20 世纪 30 年代被作为缓解鼻窦炎的药物投入市场,而 1937,就有关于大学生滥用安非他命的研究发表在了《时代》杂志上。

对于很多家庭情况不好的学生来说,阿得林这类药物是帮助他们改变命运,跨越阶层的精神助推剂。他们没有能力承担高额的补习,以及参加各种活动,努力是他们冲破阶层界限的唯一希望,能够让他们持久专注、精力充沛去应付学业,平衡生活各项难题。

图源:《药瘾》截图

而对那些家庭条件优渥的学生而言,他们有更多的金钱去购买纯度更大的药物,他们获取药物的方式也更容易,这些药物就是为他们的人生锦上添花的馈赠。 

图源:《药瘾》截图

根据片中的数据,美国服用兴奋剂的大多是成年人,他们大多都会面临着如何高效完成各项学习、工作计划,应对各方的期望与压力,获得更多的资本与社会资源这样的难题,而这些难题的背后都指向了一个要求,那就是「你要集中注意力,尽可能地去发挥自己的最大能量,尽可能长时间集中地去做好一件事。」

但在快节奏、多要求、高竞争的社会中,并不是人人都拥有这样的能力,但是在竞争激烈社会中生存压力,却是人人都得面对。

图源:《药瘾》截图

阿得林等精神类药物的滥用,是人急切地要超越自己的可能性去进步而疯狂进行的个体化军备竞赛,但是意义又在哪里呢?

图源:《药瘾》截图

片中的一位教授说,「以前人们嗑药是为了逃避现实,现在人们嗑药是为了专注于现实。」

这或许就是问题所在——如今的社会如此专注于物质和生产力的进步,来自各方的压力让人无处可逃,而完美应对现实的能力又并非人人都有,那给人带来良好自我感受的药物,就成了最佳选择。

但这个代价是我们愿意去付出的吗?

是解药还是毒药?

「骑着闪电」的感觉,这是一名阿得林使用者描述的他服用药物之后的感受。

从化学角度看冰毒(甲基苯丙胺)和 Adderall 的活性成分安非他命时,两者的差别只是甲基苯丙胺化合物中有多余的甲基,但它们给人体带来的伤害都是一样的。

图源:《药瘾》截图

在我国,安非他命、利他林,这类药物都是国家管制类的药物,但是当你在百度搜索「Adderall」时,关联出来的问题中还是会发现依旧存在一种人,他们想知道「怎么可以买到 Adderall」。

图源:百度截图

「哪怕是你最痛恨的敌人,你也不希望他药物上瘾。」纪录片中的一位教授说过这样的话。骑着闪电的感觉或许是好的,只是那些没有被魔鬼折磨过的人,忘记了闪电也可以让一个人毁灭和死亡。(作者:chenchen;责编:joy)

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<![CDATA[新药品管理法发布!聊城假药门还会重演吗?]]> 2019-08-27 08:00:00.0 2019 年 8 月 26 日,新修订《中华人民共和国药品管理法》全文(以下简称《药品管理法》)正式公布。


自 2001 年 2 月 28 日第九届人大常务委员会第一次修订后,这是《中华人民共和国药品管理法》时隔 18 年后的首次全面修改,也难怪正式内容发布前,已经有大量医疗媒体对修订方向纷纷作出猜测。
影响医疗行业的必然影响一线医生,这一管理办法针对医疗界哪些新现象做出了特殊的调整?以下是丁香园带来的部分解读。




未获批进口药不再以「假药」论处,聊城案还会重演吗?
新修订的《药品管理法》中,对如网售处方药、违规疫苗处罚等近期热点事件都做出了回应与调整。
然而,最引人注目的则是对「假药」的评价与处理标准。
一款「在国外已经上市」但是「在中国尚未得到批准」的药物,在中国算不算假药?这个问题听起来很拗口,但是说到聊城假药门,你可能就明白我们在说什么了。


首先是对「假药」定义的更新。
新《药品管理法》第九十八条规定,禁止生产(包括配制,下同)、销售、使用假药。有下列情形之一的,为假药:
1. 药品所含成份与国家药品标准规定的成份不符;2. 以非药品冒充药品或者以他种药品冒充此种药品;3. 变质的药品;4. 药品所标明的适应症或者功能主治超出规定范围。
与此前发布的《药品管理法》中对「假药」的定义相比,新《药品管理法》中移除了依照本法必须批准而未经批准生产、进口,或者依照本法必须检验而未经检验即销售的」这一项。
也就是说,未获批进口的药物被移出「假药」处理范畴。


此外,新《药品管理法》对「使用部分药品责任」有所更新。
新《药品管理法》第一百二十四条明确:销售和使用某些药品,以下情况需要担责。
1。 未取得药品批准证明文件生产、进口药品;2。 使用采取欺骗手段取得的药品批准证明文件生产、进口药品;3。 使用未经审评审批的原料药生产药品;4。 应当检验而未经检验即销售药品;5。 生产、销售国务院药品监督管理部门禁止使用的药品;6。 编造生产、检验记录;7。 未经批准在药品生产过程中进行重大变更。


原本位于「假药」行列的未获批进口新药,被移到了新《药品管理法》中的「使用某些药品情况」中的第 1 项——这也是临床一线医生日常诊疗工作中最容易遇到的选择困境。
值得注意的是,与旧版《药品管理法》相比,新版第一百二十四条更新指出「未经批准进口少量境外已合法上市的药品,情节较轻的,可以依法减轻或者免予处罚」。


这意味着,医生对处于特殊情况的患者、基于治疗考虑、推荐未获批进口药物或许将免受处罚。


「情节较轻」仍待明确,相关处罚依然严格
然而,尽管更新提出「未经批准进口少量境外已合法上市的药品,情节较轻的可以依法减轻或者免予处罚」,新《药品管理法》中暂时没有对「情节较轻」做出明确的规定。


丁香园结合今年 3 月 24 日山东公安发布的公告发现,警方查证以下事实:
1. 陈宗祥医生出于对患者治疗考虑提出购药建议,后续患者购买行为属于病友互助;2. 陈宗祥医生没有从中牟利,与药品销售人员不存在利益关联;3. 没有证据证明患者死亡与药品有直接关系。
因此警方决定「对陈宗祥医生停止侦查」。
我们或许可以推测,新《药品管理法》出台后,类似情况下,医生的治疗建议、药品适应症、利益情况、患者预后与药品关联,或许会成为判定情节严重情况的部分标准。
另一方面,尽管新《药品管理法》将未经批准进口的药品从「假药」行列拿出进行单独规定,但法律对未获批进口药品监管依然十分严格。
全国人大常委会法制工作委员会行政法室主任袁杰表示,这并不等于降低处罚力度,而是从严设定了法律责任。这种行为仍然是违反药品管理秩序的行为,从境外进口药品必须要经过批准,这是法律作出的规定,是一个原则」。
在新《药品管理法》中,将「违规使用未获批进口药品」的承担责任范围,从药品监督管理部门扩大到了使用单位法人、各级负责人、其他责任人员,而且有医疗卫生人员职业证书者应吊销执业证书。

销售一百二十四条中第 1 项(未获批进口药物)至第 3 项规定的药品,或者药品使用单位使用前款第 1 项至第 5 项规定的药品情节严重者,药品使用单位的法定代表人、主要负责人、直接负责的主管人员和其他责任人员有医疗卫生人员执业证书的,还应当吊销执业证书。


类比聊城假药门,尽管此前警方对陈宗祥医生终止侦查,但警方公告同时指出:陈医生对患者推荐「未经批准而进口的药品」并列入医嘱,违反了《执业医师法》相关规定。


如今新《药品管理法》已经出台,在认定情节较轻可不处理的情况下,当事人的行为是否仍违反《执业医师法》?




既不违背医德,亦不违背法律
最后,在聊城假药门事件中,陈医生面临的恰恰是法律与道德的矛盾。一般情况下,法律是社会的底线,跨越底线的行为往往被认为是不道德的。
然而在聊城假药门中,如果医生不告诉病人可能的治疗方案,是违背了医德;如果医生告诉了,是违背了法律。
而陈医生面临的困境,也是众多中国医生面临的选择,这一选择的代价由全社会承担。
曾有丁香园读者留言表示,聊城案后,自己所在医院的肿瘤科已经人心惶惶,医院的同事们再也不敢对绝望的患者推荐药物,对于新尝试就意味着新可能的患者们而言,他们被堵上了最后一丝希望。
某医院医务部主任告诉丁香园,他曾遇到一临床医生给他打电话,病人突发急症要做开腹探查手术,但是没有家属在,病人麻醉了就没有民事行为能力。
在大众、媒体、舆情和官方连环夹击下,如今许多医生都变得畏首畏尾。当病人需要急诊手术时,想到的不再是怎么尽快手术挽救病人,而是率先想到怎么避免自己的责任。
但愿新《药品管理法》与后续相关规则的修订、出台,能让更多医生在职业生涯中,既不违法,亦不违心。(责任编辑:刘昱)

欢迎向丁香园报料!请加微信:dxylzzb



题图来源:图虫创意参考来源:http://www.npc.gov.cn/npc/c30834/201908/26a6b28dd83546d79d17f90c62e59461.shtm
点击阅读原文可查看新修订的《中华人民共和国药品管理法》内容全文                        

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<![CDATA[盘点医院夜班最轻松的 6 大科室,原来是......]]> 2019-08-23 14:37:59.0 对于上夜班,夜班医生是最有发言权的,这是所有医生的家常便饭,要是遇上忙的夜班,感觉身体被掏空,整个病区的病人这 24 小时的命都沉甸甸地背在身上啊!

每次刚要睡着,电话铃突然响起,心跳瞬间就能从 60 次/分飙升至 120 次/分。不知道你有没有这样的情况呢?

屏幕快照 2019-08-23 上午11.36.31.png

既然躲不掉夜班,那就选择夜班轻松、甚至不用值夜班的科室吧。今天丁香哥哥就给大家推荐无夜班或夜班轻松的六大科室。

◣  ◢

△点击上方标题查看该科室最新岗位△

金星棋牌包括很多影像科医生,对于核医学科也有很多不了解。目前我正在核医学科轮转,这里的工作简直不要太爽。周一到周五正常上班,周六周日双休(因为药品禁运)。

因为每天做检查的药水需要前一天提前向药厂预定,所以每天的病人数量都会控制在一定数目,几乎不会出现加班的现象。
但是在核医学工作,也有面临辐射的风险,目前国内的医院对于已将注射放射性物质的病人管控并没有落实。

◣◢

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说起内分泌科的夜班,总是招人艳羡,因为内分泌科的患者,病情大多相对较轻,晚上值班一般不必「仰卧起坐」。因为内分泌科多为慢性病病人,很少出现急诊,即使有夜班也常常可以一夜睡到天明。

虽然不排除也有手忙脚乱、焦头烂额的时候——严重的高血糖和低血糖都是要命的,没准儿急诊还收上来一个甲亢的病人,甲亢危象了,处理不当,休想睡觉……但是相比于其他科室,可谓是「天堂」了。
不过内分泌科比较难找工作,很多三甲医院的内分泌医生已经处于饱和状态。

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很多医院的皮肤科重心在于门诊,床位较少,甚至没有病房,不用上夜班,工作较为轻松。根据 Medscape 最新公布的调查数据,在美国,皮肤科医生职业满意度「碾压」所有其他科室,高居榜首。但是皮肤科病种繁多,对于专业知识的要求也很高。
金星棋牌但是在皮肤科为热门专科的医院,比如华山医院,夜班也是比较繁忙的。尤其夏季是皮肤科疾病的高发季节,华山医院即使是夜班急诊(下午 4:30 至次日早上 8:00)也能收到约 120 个病人。

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磁共振报告医生比较轻松,一般也不需要上夜班,偶尔周六周日要加班。拍摄磁共振需要一定的时间,因此医生在阅片的时候也有缓冲的余地,不会像普放、ct 室有着接连不断的报告。有的医院的磁共振技术人员晚间需要加班,报告可以等到次日写,医生可以正常上下班。薪水是按照整个影像科的收入水平衡量计算,较为可观。

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康复科目前作为一种下游科室,主要承担的任务应该是解决上游科室如骨科、神经内外科、妇产科等患者的后期康复工作。日常就是查房、开医嘱、收病人、办出院,比较轻松,但就是收入没有上游科室多。

但其实我们学的也不少,因为康复科病人几乎是各科疾病种类的综合,年龄上有老中青幼,病种中有内外妇儿五官口腔皮肤神经等学科。

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金星棋牌没夜班,没急诊,没抢救,没有欠费患者。体检行业前景美好,每人每年做体检,迟早会像每个人都有手机一样普及。

但是目前体检医生仍然是退休医生为主,目的是为了降低劳动强度,让他们更好地休息。其实体检行业需要大量年轻医生,因为体检医生如果能掌握人体各部位所有体检项目异常的危险程度,科学的随访控制方案。

轻松的科室不赚钱

在丁香人才发布的《2019 年春季医疗行业科室薪酬报告》中显示,在初级职称热门科室招聘薪酬中,口腔科、儿科、麻醉科位于前三,而以上 6 大科室均未上榜。

屏幕快照 2019-04-17 下午1.43.33.png

如此看来,轻松的科室的确存在,但是利弊总是并存,忙的科室收入高,轻松的科室收入自然就降下来了,主要还是看自己的选择。

其实还有一些医院的后勤部门,比如医务处、科教科等,既不用上夜班,又有周末双休,据说工资是按照临床科室的平均绩效计算,很多行政部门的工作人员都是临床医生转行过去的,不如,考虑考虑这个?

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<![CDATA[刚刚!2019 医保目录公布,中成药占比 50%]]> 2019-08-20 20:39:50.0 今日(8 月 20 日),国家医保局正式公布《国家医保目录 2018 版》。 

本次医保目录调整,距离上一次调整正好是 2 年时间,相比比上一次时间间隔整整缩短了 6 年。 

本次医保目录调整,是医保局成立后的首次集中目录调整。此次调整,体现了国家医保局提高医保基金使用效率和进行腾龙换鸟的目标,相信这将是医保局未来开展医保目录动态调整工作的核心思路。 

新版国家医保药品目录发布,常规准入部分共2643个药品!

从常规准入的品种看,调整前后药品数量变化不大,但通过动态调整、有进有出,药品结构发生了较大变化。本次发布的常规准入部分共2643个药品,包括西药1322个、中成药1321个(含民族药93个);中药饮片采用准入法管理,共纳入892个。从调出的品种看,共调出150个品种,其中约一半是被国家药监部门撤销文号的药品,其余主要是临床价值不高、滥用明显、有更好替代的药品。此外,经过专家评审,确定了128个拟谈判药品,均为临床价值较高但价格相对较贵的独家产品。下一步将确认企业的谈判意向后,按相关程序组织开展谈判,将谈判成功的纳入目录。

有权威专家表示,这有可能是最后一次有固定时间间隔的医保目录调整。在未来形成动态调整机制中,医保目录与基药目录、上市药品目录集及重点监控目录这「四大目录」之间的联动将尤为重要。同时,在未来的「四大目录」联动体系中,医保目录作为支付的最重要标准将会是核心环节。 

近年来,业界对中药存在着各种争议,但纵观四个版本的医保目录,中成药进医保的情况都是业界高度关注的。 2004 年,医保品种共 1854 个,中成药 823 个,占比 44.4%; 2009 年,医保品种共 2151 个,中成药 987 个,占比 49.5%; 2017 年,医保品种共 2535 个,中成药 1238 个,占比 48.8%; 2019 年,医保品种共 2643 个,中成药 1321 个,占比 49.98%。 

2019 年,中成药和西药在医保目录的数量首次持平,平分秋色,这是整个中药行业都为之沸腾的时刻。  对比 2017 版医保目录,2019 版医保目录中,西药仅增加了 25 个,中成药则增加 83 个,是西药的 3 倍多。无论在总数还是新增数量上,中成药都逆流而上,再次成为业界关注的焦点。

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<![CDATA[一种西方传统草药,在中国改头换面的「 神奇 」之旅]]> 2019-08-16 20:00:00.0

鲜少有人知道,一种在国内畅销,也被药典列为中药的「 水飞蓟 」,其实是起源于西方的传统草药。


水飞蓟在西方有2000多年的使用历史,引进中国尚不到50年。尽管在西方大部分国家它只是作为保健品在售卖,但水飞蓟在中国被作为处方药销售,且市场规模已经占到大约7亿元。


由于未能拿出令人信服的现代医学临床数据,水飞蓟在美国等地只能屈居保健品的货架,无权享受药品的待遇。而在中国,从引进到制药再到被作为中药,这种草药经历了一段堪称「 神奇 」的旅程。

水飞蓟草药插图 | 图片来源:Wiki Commons


50年代进国门的「 中草药 」


水飞蓟的西方草药背景可以说是根正苗红,毕竟它引进中国的时间才不到50年。


根据《中国现代中药》杂志中的一篇《水飞蓟栽培研究进展》介绍:1952年,北京植物园从英国引进水飞蓟作为观赏植物栽培,1972年,由中国土产畜产进出口公司天津土产分公司从德国引种作为药用植物进行栽培。


一经引进,中医药就热情地接纳了这种西方药草。


1974年,《中草药通讯》杂志刊登了《水飞蓟栽培技术简介》。同时期,这本专注于传统中草药研究的期刊,还记录了针对两个分别在50年代和70年代引进的水飞蓟品种的药效强弱问题的讨论。


也是在70年代,国内先是出现了以水飞蓟素为主要成分的保肝药「 益肝灵 」,之后,以水飞蓟素和五味子提取物为主要成分的「 复方益肝灵 」也出现了。


就在国内生态学界还把水飞蓟视作外来入侵物种的时候,《中国药典(2005年版)》已经把水飞蓟归入了中药类,「 归肝经、胆经 」,「 清热解毒,舒肝利胆 」。


时至今天,水飞蓟已摇身一变,成为了商务部统计表上的中药材出口重点品种之一,远销韩国、美国、中东等地。


传统西医里的水飞蓟


与大部分传统草药一样,水飞蓟的「 正宗 」起源地也有争议。有说它原生于英格兰的海岸,也有说是希腊或者地中海山区的原生物种。不过,所有版本的身世都显示它源于西方。


根据传说,圣母玛利亚在喂奶时不小心滴了一滴在这种植物上,其汁液才会变成乳白色,所以水飞蓟也有个别名叫:乳蓟。


水飞蓟植物  |  图片来源:站酷海洛


公元77年,西方就有记载认为乳蓟可用于治疗肝脏疾病,到了中世纪的欧洲,医生开始广泛地使用它来治疗肝脏等疾病。16世纪,著名英国草药学家杰拉德写道,乳蓟是「 对抗所有忧郁疾病的最佳药物。 」


如同中医基于阴阳五行,传统西医基于一套来自希波克拉底时代的气质体液说。


根据这个学说,人体含有四种不同的液体,即血液、黏液、黄胆汁和黑胆汁,它们分别位于心脏、脑、肝脏和胃。希波克拉底认为,人类机体的状况取决于四种液体的正确配合。在体液混合比例中,血液占优势的人属于多血质,黏液占优势为黏液质,黄胆汁占优势是胆汁质,而黑胆汁占优势即为抑郁质。


在弘扬希腊医学的网站Greekmedicine.net,「 抑郁疾病 」被解释为:「 过量的忧郁或黑胆汁的加重和积累通常以肝脏和脾脏为中心,作为胆汁流动慢性紊乱的一部分。(这类症状)的特征在于肤色发黄,下肋骨处不适,食欲不振和消化不良,以及全身不适,这些几乎都是我们今天认为是肝脏毒性的症状。 」


也就是说,水飞蓟的适应症「 抑郁疾病 」就是今天的肝胆疾病。


除了对古籍作出解释,希腊医学的拥趸们还认为,以希腊医学为代表的传统西医是「 一套基于西方文化传统的本土整体治疗体系 」,这套体系的精妙之处是现代医学无法模仿的。


现代医学如何审视水飞蓟?


同样起源于西方的现代医学,一直希望为水飞蓟这种传统草药正名。


金星棋牌上世纪六十年代,德国科学家从水飞蓟中提取出了有效成分水飞蓟素——一种黄酮木脂素的复杂混合物,提纯了有效成分,拉开了现代医学方法研究水飞蓟的序幕。


1983年,《人类毒理学》的一篇论文指出,水飞蓟用于治疗一种毒鹅膏菌中毒造成的肝损是有效的,而且几乎是当时唯一有效的。作者认为,水飞蓟素在预防肝炎甚或肝细胞癌变中可能会起作用。


之后在1987年和1996年,两篇发表在《Hepatology(肝脏病学)》的重量级学术论文显示,小鼠实验中,水飞蓟表现出了很好的抗氧化和抗纤维化作用,显示其在慢性肝病中可能有用药潜力。


尽管好消息接踵而至,实验室里的体外研究表明:水飞蓟素可以稳定细胞膜,刺激解毒途径,刺激肝组织再生,抑制某些癌细胞系的生长……然而,这些功效到了人体上,往往效果并不如预期。


1997年,一项在甲型和乙型肝炎患者中进行的临床试验发现,与安慰剂组相比,水飞蓟素使用的第五天就会观察到血清中转氨酶含量的降低,而这些检测结果正是肝脏受损程度的标志,它们的降低往往意味着肝损伤的好转。


但就在同年,另一项关于病毒性乙型肝炎患者的随机对照研究中,使用了更高剂量的水飞蓟,得到的结果却是对病程和转氨酶水平均没有影响,即,水飞蓟素对病毒性乙型肝炎没什么疗效。


循证医学系统的经典数据库——Cochrane协作网在2007年的一份报告指出:我们的结果质疑了水飞蓟在酒精肝和乙型或丙型肝炎患者中的疗效。报告强调:目前缺乏高质量证据的支持患者使用这类药物可以得到收益,尚需要设计良好的临床随机对照试验证据。


图片来源:站酷海洛


2008年,由美国国家糖尿病与消化和肾脏疾病研究所支持的一项随机对照试验调查了先前抗病毒治疗失败的1000多名慢性丙型肝炎患者。最终的结论指出:水飞蓟素的使用也许改善了患者的生存质量,但对最终的临床结局(死亡)并没有影响。


除了针对肝脏疾病,人们还进行了关于水飞蓟与急性淋巴细胞白血病、前列腺癌、乳腺癌、头颈癌和肝细胞癌等等的各种小型研究,在美国国家肿瘤研究院官网上,这样的临床试验就有十几个,但这些试验几乎全部以失败告终,并没有让人兴奋的结果出现。


唯一令人欣慰的是,草药的有效性虽然未得到证实,但安全性问题也不大。


除了容易积累硝酸盐,并且作为牧草饲养奶牛时容易引发牛奶的亚硝酸盐含量过高之外,目前的研究并未发现水飞蓟有什么副作用,也很少有它与抗癌药物、放射疗法或其他药物相互作用的情况被报告。


保健品还是处方药,中西待遇差异


作为一种几乎无用也无害的古老药草,在大部分西方国家,水飞蓟只能作为一种保健品(膳食补充剂)使用。在第一个提取水飞蓟素的德国,水飞蓟类药物可以作为一种植物药——非处方药中的一个特殊门类出售。而来自德国一家大药厂的进口水飞蓟制剂,在中国则被归入了处方药的行列。


除了进口的水飞蓟,国内药企们也钟情这种标榜天然无害的「 中药 」。丁香园Insight的数据库中可以查到12种国产的水飞蓟宾类药物(含原料药),如果用「 肝灵 」进行搜索,在药监局的网站上可以得到117条相关记录。这些药物几乎都被归入了处方药,其中的大部分都在医保范围内。


水飞蓟相关的中国药品市场  |  图片来源:药渡网


在美国的相关诊疗指南中,只有在菌中毒时可以使用水飞蓟。而在中国,水飞蓟是常见的肝病用药,是被作为「 酒精性肝病和脂肪肝 」的保肝护肝类药物的代表之一。


在中国的《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南(2010)》、《酒精性肝病诊疗指南(2010)》、《药物性肝损伤诊治指南(2015)》和《肝脏炎症及其防治专家共识》等多部肝病诊疗指南中,水飞蓟都曾被列为抗炎保肝的治疗药物,直到最近几年的修订版中才逐渐将相关的条目去掉。(详见:


此前,在我亲历的一次疑似药物性肝损的就诊中,医生就曾开具过水飞蓟素的处方药——一盒盒棕褐色的小药片儿。我注意到,在美国的亚马逊电商网站上,几乎同样的药列在水飞蓟类保健品中,畅销度排名400位开外。


药渡网在2016年的一份报告显示,水飞蓟在中国的市场需求仍在稳步增长,样本医院水飞蓟素的销售额已达1.2亿人民币,样本医院放大后的市场达7亿人民币。报告指出,市场增长的原因之一是,「 国人更信赖中药衍生产品。 」


然而,恐怕并没有什么国人注意到,与预想的「 中药 」动辄千百年的悠久历史不同,这种草药在中国的历史其实如此短暂,且短短数十年间,水飞蓟在中西方的命运,已是大相径庭。


参考文献:

[1] 水飞蓟栽培技术简介 中草药通讯,1984

[2] 水飞蓟栽培研究进展 中国现代中药,2012

[3] 水飞蓟素出口贸易国际竞争力研究 农业经济,2006

[4] Chemotherapy of Amanita phalloides poisoning with intravenous silibinin Hum Toxicol, 1983

[5] Effect of misoprostol on the course of viral hepatitis B。 Hepatogastroenterology,1997  

[6] Herbal product use by persons enrolled in the hepatitis C Antiviral Long-Term Treatment Against Cirrhosis (HALT-C) Trial. Hepatology,2008 

[7] Milk thistle for alcoholic and/or hepatitis B or C virus liver diseases Cochrane Systematic Review,2007

[8] 德国植物药市场介绍 中华人民共和国驻德意志联邦共和国大使馆经济商务参赞处, 2013

[9] 水飞蓟制剂肝病临床应用专家共识 中国肝脏病杂志,2016

[10] Poor chemical and microbiological quality of the commercial milk thistle-based dietary supplements may account for their reported unsatisfactory and non-reproducible clinical outcomes Science Reports, 2019


作者:李珊珊

编辑:曾鼎



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<![CDATA[国家药监局关于修订氯氮平片说明书的公告]]> 2019-08-16 19:42:30.0 为进一步保障公众用药安全,国家药品监督管理局决定对氯氮平片说明书【不良反应】、【注意事项】等项进行修订。现将有关事项公告如下:

一、所有氯氮平片生产企业均应依据《药品注册管理办法》等有关规定,按照氯氮平片说明书修订要求(见附件),提出修订说明书的补充申请,于 2019 年 10 月 12 日前报省级药品监管部门备案。

修订内容涉及药品标签的,应当一并进行修订;说明书及标签其他内容应当与原批准内容一致。在补充申请备案后 6 个月内对所有已出厂的药品说明书及标签予以更换。

上述氯氮平片生产企业应当对新增不良反应发生机制开展深入研究,采取有效措施做好使用和安全性问题的宣传培训,涉及用药安全的内容变更要立即以适当方式通知药品经营和使用单位,指导医师、药师合理用药。

二、临床医师、药师应当仔细阅读氯氮平片说明书的修订内容,在选择用药时,应当根据新修订说明书进行充分的效益/风险分析。

三、患者应严格遵医嘱用药,用药前应当仔细阅读说明书。

特此公告。


国家药监局
2019 年 8 月 12 日

国家药品监督管理局2019年第64号公告附件.doc

附件

 

氯氮平片说明书修订要求

 

一、警示语内容应增加如下内容:

 

警示语

1.粒细胞缺乏症

因氯氮平具有引发粒细胞缺乏症的高风险性,而粒细胞缺乏症是一种严重威胁生命安全的不良反应,可导致严重的感染和死亡。因此,氯氮平仅适用于对至少2种不同抗精神病药足量足疗程治疗无效的难治性精神分裂症患者的治疗。

使用氯氮平治疗的患者,必须在开始治疗前进行白细胞计数(WBC)和中性粒细胞绝对值(ANC)的基线检查,并在治疗期间定期进行复查,用药后的首个6个月内,每周复查一次;若正常,之后6个月可降至每2周复查一次,若复查结果仍正常,之后的复查频率可降至每4周一次;停药后的至少4周内,每周复查一次。用药期间,建议患者立即报告符合严重中性粒细胞减少或感染(例如发热、虚弱、嗜睡或咽喉痛)的症状。氯氮平应在具备相应处方资质的医师或在专科医师指导下使用。(详见【注意事项】下警告)。

2.癫痫发作

氯氮平可致癫痫发作,风险与剂量有关,剂量越高越易发生。使用本品应从小剂量开始服用,逐渐增加剂量,并分次使用。有癫痫发作史或其他易感因素(如中枢神经系统疾病、使用其他诱发癫痫的药物、酗酒)的患者应慎用氯氮平。应告知患者避免从事那些因意识突然丧失而对自身或他人带来危险的活动。

3.体位性低血压、心动过缓、晕厥和其他心血管和呼吸系统的不良反应

氯氮平可导致伴有或不伴有晕厥的体位性低血压和心动过缓,极少数患者出现重度虚脱并伴有呼吸和/或心脏骤停。体位性低血压多在从初始剂量快速增加剂量的过程中发生。心血管或脑血管疾病或易发生低血压病症(如脱水、使用抗高血压药物)的患者应谨慎使用氯氮平。

服用氯氮平期间出现短暂间隔(如2天或2天以上)的患者再次服药时,应以12.5mg作为起始剂量,一天1次或2次。

已有患者在开始服用苯二氮䓬类或其他抗精神病药期间出现虚脱、呼吸骤停和心脏骤停的报告,所以,正在服用苯二氮䓬类或其他抗精神病药的患者开始给予氯氮平时,应特别慎重(详见【注意事项】下警告)。

4.心肌炎、心肌病和二尖瓣功能不全

上市后的安全数据分析表明,氯氮平具有增加致死性心肌炎和心肌病发生的危险性,尤其是(但不仅限于)在服药的第1个月。心肌病的症状通常晚于氯氮平相关心肌炎,并且通常在治疗8周后发生。在用氯氮平治疗期间的任何时期都可能发生心肌炎和心肌病。如出现胸痛、心动过速、心悸、呼吸困难、发热、流感样症状、低血压或心电图改变,应考虑心肌炎或心肌病的可能性。已有服用氯氮平导致二尖瓣功能不全的病例报告,这些病例的二维超声心动图中有轻度或中度二尖瓣反流。

一旦怀疑患者发生心肌炎或心肌病,应立即停止服用氯氮平并转专科就诊,氯氮平相关心肌炎或心肌病患者不应再次接受氯氮平治疗。(详见【注意事项】下警告)。

5。痴呆相关性精神病老年患者的死亡率增加

使用氯氮平等非典型抗精神病药治疗患有痴呆相关性精神病的老年患者时,死亡的风险会增加。氯氮平片未被批准用于治疗痴呆相关的精神病患者(详见【注意事项】下警告)。

二、【不良反应】项应增加如下内容:

常见不良反应:中枢神经系统反应,如嗜睡、镇静、头晕、眩晕、头痛和震颤等;心血管反应,如心动过速、低血压和晕厥等;自主神经系统反应,如过度活动、流涎、出汗、口干和视觉障碍等;胃肠反应,如便秘和恶心等;其他反应,如发热等。随着继续治疗或减小剂量,嗜睡、镇静、流涎(尤其在睡觉时流涎)的主诉可能会减少。

氯氮平临床试验中发现或上市后监测发现的不良反应/事件:

中枢神经系统

嗜睡、镇静、头晕、眩晕、头痛、震颤、晕厥、睡眠障碍、梦魇、坐立不安、运动功能减退、运动障碍、激动不安、癫痫(抽搐)、僵直、静坐不能、意识障碍、疲劳、失眠、运动机能亢进、虚弱、嗜睡、共济失调、口齿不清、抑郁、焦虑、少语、精神错乱、抽搐、动作不协调、妄想、幻觉、不自主运动、口吃、构音障碍、遗忘/记忆丧失、表演样动作、性欲增加或减退、偏执、颤抖、帕金森症、易怒、谵妄、精神分裂症加剧、肌阵挛、过量中毒、感觉异常、轻度猝倒、癫痫持续状态。

心血管系统

心动过速、低血压、体位性低血压、高血压、胸痛、心绞痛、心电图异常、水肿、心悸、血栓性静脉炎、深静脉血栓形成、紫绀、室性早搏、QT间期延长、尖端扭转型室性心动过速、房颤、室颤、心动过缓、晕厥、周围组织水肿、心肌炎、心肌病。

消化系统

便秘、腹部不适、胃灼热、恶心、呕吐、腹泻、肝功能异常、厌食、腹胀、胃肠炎、直肠出血、胃运动神经障碍、粪便异常、呕血、胃溃疡、口苦、嗳气、急性胰腺炎、咽下困难、粪便嵌塞、麻痹性肠梗阻、唾液腺肿胀、结肠炎、胆汁郁积、肝炎、黄疸。

泌尿生殖系统

尿异常、尿失禁、射精异常、尿急、尿频、尿潴留、痛经、阳痿、阴道瘙痒、急性肾间质肾炎、阴茎异常勃起。

自主神经系统

流涎、多汗、口干、视觉障碍、麻木、烦渴、潮热、咽干、瞳孔散大。

皮肤

皮疹、瘙痒、苍白、湿疹、红斑、青肿、皮炎、瘀斑、荨麻疹。过敏反应:光敏性皮炎、血管炎、多形性红斑、Stevens-Johnson综合征。

肌肉骨骼系统

肌无力、疼痛(背部、颈部、腿)、肌痉挛、肌肉痛、颤搐、关节痛、肌无力综合征、横纹肌溶解。

呼吸系统

咽喉不适、呼吸困难、呼吸急促、鼻充血、鼻出血、咳嗽、肺炎样症状、鼻溢、换气过度、喘鸣、支气管炎、喉炎、喷嚏、误吸、胸腔积液。

血液/淋巴系统

白细胞数减少、中性粒细胞减少、粒细胞缺乏症、嗜酸性粒细胞增加、贫血、白细胞增多、血红蛋白升高、血细胞比容升高、血沉增加、肺栓塞、脓毒症、血小板增加症、血小板减少症。

代谢和营养失调

金星棋牌体重增加、高胆固醇血症、高甘油三酯血症、高血糖、酮症酸中毒、高渗性昏迷或死亡、高尿酸血症、低血钠、体重减轻。

锥体外系症状:

锥体外系症状,表现为急性肌张力障碍,出现强迫性张口、伸舌、斜颈、呼吸运动障碍及吞咽困难;肌张力增高、面容呆板、动作迟缓、肌肉震颤、流涎等帕金森综合征样症状;静坐不能;迟发性运动障碍,如吸吮、舔舌、咀嚼等。

肌张力异常的症状,表现为肌肉群收缩异常延长,在药物治疗的头几天可能发生在那些易受影响的患者身上。肌张力异常症状包括:颈部肌肉痉挛,有时表现为渐进性咽喉发紧、吞咽困难、呼吸困难、和/或舌头伸出。一旦在服用低剂量典型抗精神病药时发生上述症状,那么高剂量下更频繁发生上述症状及症状更严重的可能性更大。在年纪较轻的男性人群中观察到其发生急性肌张力异常的风险升高。氯氮平肌张力异常的发生率极低。(详见【注意事项】下警告)

其他反应

发热、寒战、低体温症、不适、食欲增加、耳疾、眼睑病、眼充血、眼球震颤、闭角型青光眼、磷酸肌酸激酶升高、神经阻滞剂恶性综合征、停药后精神病复发、胆碱能反跳。

三、【禁忌】项应增加如下内容:

严重心、肝、肾疾患、低血压、青光眼患者禁用;

对氯氮平或氯氮平其他组份过敏的患者禁用;

骨髓增生障碍的患者禁用;

未得到有效控制的癫痫患者禁用;

麻痹性肠梗阻患者禁用;

金星棋牌曾因氯氮平导致粒细胞缺乏症或严重粒细胞减少的患者禁用;

与典型抗精神病药类似,对有严重中枢神经系统抑制或处于各种原因所致昏迷状态的患者禁用。

禁与其他能引起粒细胞缺乏症或有骨髓抑制作用的药物合用。

四、【注意事项】项下增加警告的内容,须包括:

 

警  告

金星棋牌1。粒细胞缺乏症:

因氯氮平具有引发粒细胞缺乏症的高风险性,而粒细胞缺乏症是一种严重威胁生命安全的不良反应,可导致严重的感染和死亡。在治疗的前18周内,中性粒细胞减少风险最大,然后下降。氯氮平引起中性粒细胞减少的机制尚不清楚,且不是剂量依赖性的。因此,氯氮平仅适用于经至少2种不同的抗精神病药足量足疗程治疗后,因疗效不明显,或因不良反应无法耐受的难治性精神分裂症。

氯氮平应在具备相应处方资质的医师或在专科医师指导下使用。用药后的首个6个月内应坚持每1周检查白细胞计数及分类,以后定期检查。(使用氯氮平治疗的患者,在治疗前应进行白细胞计数和中性粒细胞绝对值的基线检查,并在用药后的首个6个月内每周检查白细胞计数和中性粒细胞绝对值。如果用药后的首个6个月内白细胞计数和中性粒细胞绝对值结果均符合规定(WBC≥3500/mm3,ANC≥2000/mm3),在后续6个月的治疗中可每2周检查1次白细胞计数和中性粒细胞绝对值。如果这6个月内白细胞计数和中性粒细胞绝对值结果均符合规定(WBC≥3500/mm3,ANC≥2000/mm3),此后可每4周检查1次。)

如果停止氯氮平治疗(不论何种原因),应在停药后的至少4周内,每周检查白细胞计数和中性粒细胞绝对值,直至达到WBC≥3500/mm3和ANC≥2000/mm3。应确保在给患者发放下一次药物之前,对白细胞计数和中性粒细胞绝对值进行监测。在氯氮平治疗期间,患者如出现嗜睡、虚弱、发热、咽痛或其他感染症状,应立即向医生报告。

2。癫痫发作:

在上市前进行的1,743例受试者的临床试验研究中,61例受试者癫痫发作至少1次(发生率约为3。5%)。基于该项试验,服用氯氮平1年的癫痫累积发生率大约为5%。其发生率与剂量相关,剂量越大发生率越高。癫痫发作史或其他易感因素(如中枢神经系统疾病、使用其他诱发癫痫的药物、酗酒)的患者应慎用本品氯氮平。因氯氮平具有严重的、致癫痫发作的危险性,应告知患者避免从事那些因意识突然丧失而对自身或他人带来危险的活动(如操作复杂的机器、驾驶汽车、游泳、登山等)。

3。体位性低血压、心动过缓、晕厥和其他心血管和呼吸系统的不良反应:

氯氮平可导致伴有或不伴有晕厥的体位性低血压和心动过缓,极少数患者出现重度虚脱并伴有呼吸和/或心脏骤停。体位性低血压多在从初始剂量快速增加剂量的过程中发生。心血管或脑血管疾病或易发生低血压病症(如脱水、使用抗高血压药物)的患者谨慎使用氯氮平。

氯氮平治疗中会出现伴有或不伴有晕厥的体位性低血压,并可对某些患者产生持续性危害。在少数情况下(发生率大约为1/3,000)可发生严重虚脱,伴有呼吸和/或心脏骤停。体位性低血压多发生在从起始剂量快速加大剂量的过程中,也可在服用首剂量时发生。据报道,1例患者服用12。5mg的起始剂量即出现了虚脱和呼吸骤停。对服用氯氮平有短期间隔(如2天或2天以上)的患者,再次服药时建议从12。5mg开始,一天1次或2次。

服用苯二氮䓬类药物进行初始治疗的患者,有时可出现虚脱、呼吸骤停、心脏骤停;服用其他抗精神病药或服用氯氮平时,也可出现类似情况。虽然氯氮平与苯二氮䓬类药物或其他抗精神病药是否存在相互作用还不清楚,但当患者服用苯二氮䓬类药物或其他抗精神病药时应慎用氯氮平。

服用氯氮平后,大约25%的患者可出现持续性心动过速,脉搏平均增加10~15次/分。持续性心动过速并不仅仅是低血压的反射性反应,它在各种体位时都可检测到。心动过速和低血压都可给心功能不全者带来严重风险。

与其他抗精神病药相似,氯氮平可引起少数患者心电图复极化异常,包括S-T段抑制、变平或T波倒置,停药后可恢复。这种变化的临床意义尚不明确。但氯氮平临床试验表明,有患者可出现心血管事件,包括缺血性变化、心肌梗死、心律失常和猝死。另外,上市后的临床观察中还报告有充血性心力衰竭、心包炎、心包积液。由于原有的心脏疾病和其他可能存在的致病因素,使这些疾病的直接致病因素很难确定。在使用或未使用抗精神病药治疗的精神分裂症患者中,很少有猝死的报道,其与抗精神病药使用之间的关系也不明确。

对有心血管疾病和/或肺部疾病的患者要慎用氯氮平,推荐逐渐滴定剂量并严密观察。

4。心肌炎、心肌病和二尖瓣功能不全:

上市后的安全数据分析表明,氯氮平具有增加致死性心肌炎和心肌病发生的危险性,尤其是(但不仅限于)在服药的第1个月。心肌病的症状通常晚于氯氮平相关心肌炎,并且通常在治疗8周后发生。在用氯氮平治疗期间的任何时期都可能发生心肌炎和心肌病。

服用氯氮平后,患者如出现不明原因的疲劳、呼吸困难、呼吸急促、发热、胸痛、心悸或其他心力衰竭的症状,或心电图ST-T波异常或心律不齐,可怀疑患有心肌炎的可能性。但尚不明确嗜酸性粒细胞增多是否意味着心肌炎的发生。应用氯氮平后心动过速也是心肌炎发生的一种表现。因此,在氯氮平治疗的第1个月,心动过速的监测与心肌炎其他症状的监测一样重要。一旦怀疑患者发生心肌炎,应立即停止服用氯氮平并至专科就诊,氯氮平相关心肌炎或心肌病患者不应再次接受氯氮平治疗。

一旦发现有心肌病的症状和体征,尤其是劳力性呼吸困难、疲劳、端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难和周围组织水肿,则应立即通知临床医师,并做进一步的检查。对确诊的心肌病患者,应停止服用氯氮平,除非其疗效远大于其危险性。

已有服用氯氮平导致二尖瓣功能不全的病例报告,这些病例的二维超声心动图中有轻度或中度二尖瓣反流。

5.神经阻滞剂恶性综合征(NMS):

神经阻滞剂恶性综合征是一种复杂的、可致生命危险的疾病,可由抗精神病药所致。临床表现为:高热、肌肉强直、精神状态改变和自主神经失调(脉率不齐或血压不稳、心动过速、发汗、心律失常)。

神经阻滞剂恶性综合征的诊断很复杂,要与严重的内科疾病(如肺炎、系统性感染等)和未治疗或未经充分治疗的锥体外系反应(EPS)的症状和体征区分开来,另外,也要与中枢抗副交感神经作用的毒性反应、热休克、药源发热和原发性中枢神经系统疾病区分开来。

神经阻滞剂恶性综合征的处理包括:(1)立即停止服用抗精神病药和其他非必需药物的治疗;(2)加强对症治疗和临床监测;(3)对其他严重并发症进行特殊处理。对不严重的神经阻滞剂恶性综合征是否要进行特殊处理,目前尚未达成共识。

神经阻滞剂恶性综合征恢复后,如患者仍需抗精神病药治疗,选择药物应谨慎,并应严密监测,以防复发。

金星棋牌据报道,单独应用氯氮平或与锂盐及其他中枢神经系统活性的药物合用时也可导致神经阻滞剂恶性综合征。

6.迟发性运动障碍:

应用抗精神病药治疗可导致迟发性运动障碍,一种不可逆、不自主的运动障碍综合征。老年人,尤其是老年女性易患,但不能由此明确的制订出对高危人群的用药方案。

金星棋牌很多方面都表明,氯氮平引起的迟发性运动障碍的机制与其他抗精神病药不同,临床前研究表明氯氮平具有较弱的多巴胺受体阻断作用,临床研究表明它引起某些急性锥体外系症状(如肌张力障碍)的发生率低。由于一些患者曾服用过其他抗精神病药,而再服用氯氮平后出现了迟发性运动障碍,所以病因很难确定。目前,尚未有单独使用氯氮平而引起迟发性运动障碍的报道,但并不能证明氯氮平不会引起迟发性运动障碍。

迟发性运动障碍的危险性和发生率随疗程和累积剂量的增加而增加,而且是不可逆的。但少数病例在使用小剂量、短疗程治疗时,也可发生迟发性运动障碍。目前,尚无确切的方法来治疗迟发性运动障碍,但停药后,症状可部分或全部得到缓解。抗精神病药治疗本身就可抑制(或部分抑制)迟发性运动障碍的症状,从而掩盖了其病程。在迟发性运动障碍的长期病程症状抑制的作用机制尚不明确。

基于上述考虑,在处方给予氯氮平时,必须使迟发性运动障碍的发生率降低到最小。与其他抗精神病药一样,对氯氮平具有良好疗效的患者,可选择氯氮平作为长期维持治疗药物。对于此类患者,要尽可能使用最短的疗程和最低的剂量进行治疗。如需继续治疗则应定期检查,并重新确定治疗方案。

服用氯氮平的患者,如出现迟发性运动障碍的症状和体征,可考虑中断治疗。但是,尽管出现了迟发性运动障碍的症状,某些患者可能仍需要氯氮平治疗。

7。高血糖、高血脂、体重增加等代谢变化:

非典型抗精神病药,包括氯氮平,已经确定与可能增加心血管和脑血管风险的代谢变化有关。这些代谢变化包括高血糖症、血脂异常和体重增加。虽然非典型抗精神病药可能会产生一些代谢变化,但该类中的每种药物都有其特定的风险特征。

高血糖和糖尿病

已有应用非典型抗精神病药包括氯氮平治疗的患者发生高血糖症的报道,其中某些患者最终发生酮症酸中毒、高渗性昏迷或死亡。由于精神分裂症患者罹患糖尿病的风险增加和普通人群糖尿病的发病率提高,使非典型抗精神病药的服用与血糖异常之间的关系难以评价,因此,服用非典型抗精神病药和高血糖引起的其他不良反应之间的关系也尚不明确。但流行病学研究表明,非典型抗精神病药可使高血糖引起的不良反应的发生率和急救处理的风险增加。非典型抗精神病药引起高血糖精确的风险率评估尚不明确。

确诊为糖尿病的患者,应用非典型抗精神病药治疗时,要定期检测,以防血糖的进一步升高。具有糖尿病易感因素(如肥胖,糖尿病家族史)的患者,在开始治疗和治疗过程中,必须进行空腹血糖检测。应用非典型抗精神病药治疗的患者应对高血糖的症状进行检查,如烦渴、多尿、多食和虚弱。一旦发现有这些症状,患者必须进行空腹血糖检测。有些患者在停用非典型抗精神病药治疗后,高血糖症状消失,但是,有些病例在停药后还需进行糖尿病治疗。

使用抗精神病药(包括氯氮平)时可使体重增加。在用氯氮平治疗期间应监测体重。

血脂异常

在使用非典型抗精神病药治疗的患者中观察到血脂异常变化。在对精神分裂症成人受试者进行的10项研究的汇总数据分析中,发现氯氮平治疗与血清总胆固醇增加有关,建议临床监测,包括使用氯氮平患者的血脂基础水平和定期随访血脂评估。

8.跌倒:

氯氮平可能导致嗜睡、体位性低血压、运动和感觉不稳定,这可能导致跌倒,从而导致骨折或其他伤害。对于自身疾病、状况或用药可能加剧上述影响的患者,特别是老年患者,在开始抗精神病药治疗时进行风险评估,并在患者长期使用抗精神病药治疗中反复进行评估。

9.痴呆相关性精神病老年患者的死亡率升高:

使用非典型抗精神病药治疗痴呆相关性精神病的老年患者时,死亡的风险会增加。对大多在使用非典型抗精神病药治疗的患者中进行的17项安慰剂对照临床试验(平均众数治疗时间为10周)的分析显示,药物治疗组患者死亡的风险为安慰剂对照组的1.6~1.7倍。在一项典型的10周对照试验中,药物治疗组的死亡率为4.5%,安慰剂对照组为2.6%。虽然死亡原因各异,但大多数死于心血管病(如心衰、猝死)或感染(如肺炎)。观察性研究提示,与非典型抗精神病药相似,典型抗精神病药也可能会增高死亡率。在观察性研究中,见到的增加死亡的机会有多少是抗精神病药的原因而非病人躯体疾患所致,目前尚不清楚。氯氮平未被批准用于治疗痴呆相关性精神病患者(见【警示语】)。

10。嗜酸性粒细胞增多:

氯氮平相关的嗜酸性粒细胞增多通常发生在治疗的第1个月。在一些患者中,它与心肌炎、胰腺炎、肝炎、结肠炎和肾炎有关。这种器官受累可能与嗜酸性粒细胞增多和全身症状综合征的药物反应一致,也称为药物诱导的超敏反应综合征(DIHS)。如果在氯氮平治疗期间出现嗜酸性粒细胞增多,应及时评估全身反应的症状和体征,如皮疹或其他过敏症状、心肌炎或其他与嗜酸性粒细胞增多相关的器官特异性疾病。如果怀疑与氯氮平相关的全身性疾病,应立即停用氯氮平。

如果确定嗜酸性粒细胞增多为与氯氮平无关的原因引起(例如哮喘、变态反应、寄生虫感染和特定肿瘤),应治疗引起嗜酸性粒细胞增多的疾病,并继续使用氯氮平。在没有器官受累的情况下,继续监测。如果在没有全身性疾病的情况下嗜酸性粒细胞计数持续数周增加,应基于整体临床评估,并与内科医师或血液科医生协商处理。

11.QT间期延长:

氯氮平治疗有发生QT间期延长、尖端扭转型室速和其他威胁生命的室性心律失常、心脏骤停和猝死的病例报告。在使用氯氮平时,应考虑是否存在QT间期延长和严重心血管反应的其他危险因素。增加这些风险的病症包括:QT间期延长病史、长QT综合征、长QT综合征家族史或心源性猝死、显著的心律失常、近期心肌梗死、失代偿的心力衰竭、用其他可导致QT间期延长的药物治疗、用抑制氯氮平新陈代谢的药物治疗、以及电解质异常。在使用氯氮平治疗之前,应进行仔细的体格检查,详细询问病史和伴随用药史。检查心电图和血电解质。

如果QTc间期超过500毫秒,应停止使用氯氮平,并与内科医师或心脏科医师协商处理。如果患者出现符合尖端扭转型室性心动过速的症状或其他心律失常的症状(例如晕厥、晕眩或心悸),请进行心脏评估并停止使用氯氮平。

使用延长QT间期或抑制氯氮平代谢的药物应谨慎。低钾血症和低镁血症增加了QT间期延长的风险。低钾血症可能因使用利尿剂治疗、腹泻和其他原因导致。 治疗有明显电解质紊乱风险的患者时要特别小心,特别是低钾血症。使用氯氮平之前和使用时应定期监测电解质。

12。突然停药后精神病复发和胆碱能反跳:

如果需要突然停用氯氮平(例如由于严重的粒细胞缺乏症或其他医疗状况),应仔细监测精神病症状的复发情况和胆碱能反跳症状,如大量出汗、头痛、恶心、呕吐和腹泻。

13.脑血管不良反应:

在对照试验中,老年痴呆相关精神病患者接受一些非典型抗精神病药治疗后,脑血管不良反应(例如中风、短暂性脑缺血发作)的危险性增加(包括死亡)。这种风险增加的机制尚不清楚。对于氯氮平或其他抗精神病药,或在其他患者群体中,均不能排除该风险增加。在有脑血管不良反应危险因素的患者中应谨慎使用。

一般注意事项:

氯氮平具有明显的致粒细胞缺乏症和癫痫发作的危险性,而且在治疗的全过程中均具有高风险性,所以,对于用氯氮平治疗效果不显著的患者,禁止延长疗程。而对于氯氮平有较好疗效且仍需继续服药的患者,则应定期检查和评价。对于曾因其他药物引起粒细胞缺乏症的患者,要慎用。

发热:

在应用氯氮平治疗期间,患者可出现短暂的发热,温度升至38℃,在治疗的最初3周内发生率最高。这种发热具有自限性,可采取中断治疗的措施。有时可伴有白细胞计数增多或减少。对于发热的患者应密切监测,以防感染或粒细胞缺乏症的发生。另外,高热也应考虑神经阻滞剂恶性综合征的可能性。曾有不少氯氮平合用锂盐或其他具有中枢神经系统活性的药物导致神经阻滞剂恶性综合征而引起发热的报道。

肺栓塞:

服用氯氮平的患者如有深静脉血栓形成、急性呼吸困难、胸痛或其他呼吸症状和体征,应考虑发生肺栓塞的可能性。在氯氮平治疗中可观察到深静脉血栓形成。肺栓塞由氯氮平引起或由患者的特异体质引起尚不明确,但深静脉血栓的形成或呼吸症状的出现,则提示有肺栓塞的发生。

肝炎:

在氯氮平上市后研究中报道了严重的危及生命的肝功能损伤,包括肝功能衰竭、肝坏死和肝炎。患有肝脏疾病的患者要慎用氯氮平。在服药前肝功正常与否的患者中都曾有过肝炎的报道。在使用氯氮平过程中,一旦发现有恶心、呕吐和/或厌食的症状,应立即检查肝功能。如果检查结果符合肝炎临床表现或有黄疸发生,则停止服药。

抗胆碱作用的毒性:

氯氮平具有较强的抗胆碱作用,闭角型青光眼、前列腺肥大患者要慎用。氯氮平可使肠蠕动受到不同程度的损害,表现为便秘、肠梗阻、粪便嵌塞和麻痹性肠梗阻,但极少致死。便秘的治疗首先要保证足够的水分,另外要辅以其他的治疗方法,如使用通便药。对于严重的情况可与胃肠道专家进行会诊。

认知和运动功能障碍患者开始服用氯氮平时,其镇静作用可损害患者的心理和/或生理功能,尤其在治疗的前几天。因此建议逐步缓慢的升高剂量,并保证密切监护。

在并发症患者的应用:

氯氮平在伴有其他疾病的患者中应用的临床经验有限。有肾脏或心脏疾病的患者应慎用。

在进行全身麻醉患者的应用:

金星棋牌由于氯氮平对中枢神经系统的作用,拟进行全身麻醉的患者应慎用。对于需进行外科手术的患者,应与麻醉师核实,停止氯氮平治疗。

用药期间不宜驾驶车辆、操作机械或高空作业。

五、【孕妇及哺乳期妇女用药】修订为:

在孕妇中尚无足够的临床研究。孕妇禁用。

哺乳期妇女使用氯氮平期间应停止哺乳。

六、【儿童用药】修订为:

金星棋牌儿童使用氯氮平的安全性和有效性尚不明确。12岁以下儿童不宜使用。

七、【老年用药】修订为:

氯氮平的临床研究中没有入选足够数量的65岁的老年患者,不能明确得出老年患者与年轻患者的反应是否不同。

金星棋牌服用氯氮平治疗可出现体位性低血压和心动过速,心动过速的发病率约为25%(详见【注意事项】下警告)。老年患者,尤其是有心血管功能障碍的患者应注意上述不良反应。

老年患者对氯氮平的抗胆碱作用更为敏感,如尿潴留和便秘(详见【注意事项】中抗胆碱作用的毒性)。

老年患者的剂量选择非常重要,应考虑肝、肾或心脏功能的降低、并发症或其他药物的合用。其他的临床试验报告则表明,老年患者,尤其是老年女性患者,迟发性运动障碍的发病率最高(详见【注意事项】下警告)。

金星棋牌八、【药物相互作用】修订为:

1。合用其他精神治疗药物可能影响氯氮平的血药浓度,导致氯氮平血药浓度的波动,为避免发生不良反应和影响临床疗效,应对氯氮平剂量进行调整。

2.虽然氯氮平引起粒细胞缺乏症的确切机制尚不明确,但是,各种诱发因素可能与氯氮平发挥协同作用,增加骨髓抑制的风险。因此,禁止氯氮平与已知对骨髓有抑制作用的药物(如地高辛、肝素、苯妥英、华法令)合用。

3.因氯氮平具有中枢神经系统作用,应慎与其他有中枢神经系统活性的药物或酒精合用。

4.服用氯氮平患者的体位性低血压极少(发生率大约为1/3,000)伴有深度虚脱、呼吸骤停和/或心脏骤停。某些服用苯二氮䓬类药物的患者在开始服用氯氮平治疗时发生虚脱、呼吸停止、心脏骤停。服用其他抗精神病药或单独使用氯氮平时,也曾发生类似情况。氯氮平与苯二氮䓬类药物或其他抗精神病药的相互作用尚不明确,但是,服用苯二氮䓬类药物或其他抗精神病药的患者,在开始氯氮平治疗时应特别注意。

5.氯氮平可增强降压药物的降压作用和阿托品类药物的抗胆碱能作用。因氯氮平可能有逆转肾上腺素能的作用,在治疗氯氮平诱导的低血压时应避免使用肾上腺素。

6.氯氮平是多种细胞色素P450同工酶(特别是CYP1A2、CYP2D6、CYP3A4)的代谢底物,因此,对一种同工酶作用的影响导致代谢相互作用的危险性极小。然而,当氯氮平与对这些酶有诱导作用的药物(如苯妥英、烟碱、酰胺咪嗪和利福平)合用时,可使氯氮平的血药浓度降低;与对这些酶有抑制作用的药物(如西咪替丁、咖啡因、西酞普兰、环丙沙星、氟伏沙明和红霉素)合用,可增加不良反应。应特别注意。

金星棋牌7.氯氮平与氟伏沙明、氟西汀、帕罗西汀、舍曲林等抗抑郁药合用可升高血浆氯氮平与去甲氯氮平水平。应特别谨慎。

8.氯氮平与其他通过P450 CYP2D6代谢的药物合用时,需降低剂量。与通过这种酶系统同功酶代谢的其他药物如抗抑郁药、吩噻嗪类、酰胺咪嗪类和典型1C抗心律失常药(如普罗帕酮、氟卡尼和恩卡胺)或抑制这种酶的药物(如奎尼丁)合用时应谨慎。

9.氯氮平与碳酸锂合用,有增加惊厥、神经阻滞剂恶性综合征、精神错乱与肌张力障碍的危险。

10.氯氮平与大环内酯类抗生素合用可使血浆氯氮平浓度显著升高,并有报道诱发癫痫发作。

九、【药物过量】修订为:

氯氮平药物过量的症状和体征一般为:意识状态的改变,包括嗜睡、谵妄、昏迷;心动过速;低血压;呼吸抑制或衰竭;流涎。吸入性肺炎和心律失常也有报道。癫痫发作很少发生。也有过量致死的报道,剂量一般在2500mg以上。当然,也有服用剂量超过4g而恢复的患者的报道。

药物过量处理:建立并维持气道通畅;保证足够的氧气和通风。对于药物过量的处理,活性炭和山梨醇的合用比催吐或灌洗更有效。心脏和重要器官及一般症状的检查要与支持性治疗同步进行。另外,应在后续的几天中继续监测,以防延迟效应。治疗低血压时应避免使用肾上腺素及其衍生物,治疗心律失常时应避免使用奎尼丁和普鲁烟酰胺。

氯氮平没有特定的解毒药。强制利尿、渗析血液灌洗和输血也无效。对过量中毒的处理,医师建议要多种药物联合使用。

(注:说明书其他内容如与上述修订要求不一致的,应当一并进行修订。)


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<![CDATA[维生素 K 都是脂溶性?90% 的医生都错了!]]> 2019-08-14 10:51:23.0 一次查房,主任问到:维生素 K 有四类,但不都是脂溶性的,还有水溶性的,你们都知道吗?

看着目瞪口呆的我们,主任 45° 度仰望天空的额头、扬起的嘴角,无不透露着孔乙己茴香豆的「茴」字有四种写法的得意(大家千万不要告诉他,我在背后这样夸奖他)。

菜鸟不可怕,就怕菜鸟有文化。本着求是的精神,笔者进行了一轮文献轰炸:

查阅 CFDA 官方网站,发现批准上市的维生素 K 有两种:一种是维生素 K1(注射液和片剂),另一种是维生素 K4 片[1]。据此推断:维生素 K 应该至少有四种:维生素 K1、K2、K3、K4。但是问题又来了,为何 CFDA 批准的维生素 K 制剂只见维生素 K1、K4, 不见 K2、K呢?

01

维生素 K 有四类,但总数远超四种


进一步探究发现:维生素 K 的确有四类,但并不只有四种。如下图所示[2,3]

从图中可以看出:四类维生素 K 母环结构相似(均为甲萘醌母环,K4 为甲萘氢醌母环)。事实上维生素 K 正是一组甲萘醌类化合物的总称[3]。总体来说,维生素 K 包括维生素 K1、K2、K3、K四类,维生素 K1、K2、K4 结构均唯一,但 K2 有多种亚型,上图列举的 MK-4、MK-7 为维生素 K2 其中两种亚型[2]

02

四类维生素 K,可不全是脂溶性


1. 维生素 K1、K为天然产物,K3、K由人工合成[2,3]

维生素 K绿叶蔬菜中含量较高,因其直接参与光合作用,被认为是植物形式的维生素 K,动物体内亦有活性。

维生素 K2 由肠道细菌产生(肠道菌群可以将维生素 K1 转化为维生素 K2),细菌通过延长维生素 K2 的 3 位侧链类异戊二烯基团的数目,可以得到一系列的同系物,最有代表性的是 MK-7、MK-11(也只有细菌才能产生这些衍生物)。细菌源性的维生素 K2 在动物体内显示出活性。

维生素 K3、K4 均为人工合成产物,动物体内同样有活性。

2. 维生素 K1、K为脂溶性,K3、K为水溶性[3]

由于溶解性不同,四类维生素 K 的体内药代动力学过程并不相同。维生素 K1、K2 具有脂溶性,因此口服 K1、K2 需胆汁协助吸收,而 K3、K从肠道吸收后可直接进入血液。

理论上对因胆汁分泌不足导致维生素 K 吸收障碍引起的相关疾病,不推荐使用维生素 K片剂,推荐使用维生素 K4 片。这一推论与《马丁代尔药物大典》记载的维生素 K4 用于吸收不良综合征患者(该类患者对口服维生素 K1 不能有效吸收)以预防维生素 K 缺乏是相一致的[4]

03

四类维生素 K 的临床应用


1. 维生素 K
1 价格低廉[5],是各种维生素 K 中不良反应最小的[3],也是目前应用最广泛的维生素 K,临床上常用的有维生素 K1 注射液和维生素 K1 片。

维生素 K注射液推荐肌肉注射。若静脉滴注,需要缓慢给药,滴速过快可出现类似于超敏或过敏反应,表现为面部潮红、出汗、胸闷、支气管痉挛,甚至血压骤降,严重可危及生命。

有文献指出这可能与维生素 K注射液所含辅料有关[4]。亦有报道指出:以前对维生素 K注射液有反应的患者,通过注射或口服使用 K3,没有出现交叉反应的问题,推测维生素 K 之间可能不存在交叉过敏现象[6]

2. 维生素 K2 形式多样,目前 CFDA 未批准维生素 K2 制剂上市。

3. 维生素 K可干扰谷胱甘肽的功能,已证实大剂量维生素 K3 可引起过敏反应、溶血性贫血、肝细胞毒性,已经不再作为维生素 K 的补充剂[7]

4. 维生素 K4 的吸收不需要胆汁的协助,因此对因胆汁分泌不足导致维生素 K 吸收障碍引起的相关疾病患者,维生素 K4 可以作为一种替代制剂。目前市售的有维生素 K4 片。临床上应用的维生素 K4 与 K1 适应证相同,均用于各种原因引起的维生素 K 缺乏及低凝血酶原血症[8],使用剂量应该通过评估凝血酶原时间来仔细控制[4]

结论


1. 维生素 K 有四类,K
1~K4,其中 K1、K3、K每类只有一种,K2 有多种;

2. 维生素 K1、K2 为天然产物,K3、K由人工合成;

3. 维生素 K1、K2 为脂溶性,K3、K4 为水溶性,体内过程存在差异;

4. 维生素 K1 应用最为广泛,维生素 K可以作为因胆汁分泌不足导致维生素 K 吸收障碍引起的相关疾病患者补充维生素 K 的替代药品。

首发 | 临床用药

编辑 | 鹤儿 木木

投稿 | wanghong@wflysw.com

题图 | 站酷海洛


参考文献

【1】CFDA 官方网站

【2】维基百科

【3】药理学(第 6 版) 人民卫生出版社.2007:272-274

【4】马丁代尔药物大典(译版) 第35版 化学工业出版社。2008:1606-1608

【5】丁香园用药助手

【6】Wilkins K,et al。 Cutaneous reactions associated with vitamin K1。 J Cutan Med Surg 2004,4:163-7。

【7】Micronutrient Information Center, Linus Pauling Institute, Oregon State University, Corvallis, OR。 July 2014。 Retrieved20 March 2017。

【8】维生素 K1 注射液、维生素 K4 片药品说明书

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<![CDATA[阿奇霉素竟然还能「抗衰老」?]]> 2019-08-13 10:32:58.0 阿奇霉素是大环内酯类中唯一的一个 15 元环抗生素。由于其特殊的化学结构,使得其不但具有良好的抗菌活性,而且还具有半衰期长、在体内分布广泛、一日仅需一次给药的药代动力学特性。

再加之应用前不需要像青霉素类进行皮试,并且较氟喹诺酮类、四环素类、氨基糖苷类安全,使得其在临床应用较为广泛。

去年 11 月,英国科学家在《Aging》上发表了一项引发广泛关注的研究:阿奇霉素能特异性的清除衰老细胞,或可成为一种新的抗衰老药物!

图源:《Aging》

大环内酯类对衰老细胞的影响

本项研究将来自人肺的正常成纤维细胞(MRC-5)在含 100μM BrdU 的培养基中培养 8 天,以诱导 DNA 损伤和衰老。

然后,将正常和衰老的成纤维细胞分别与红霉素、罗红霉素和阿奇霉素共培养 5 天,最后使用 SRB 检测药物对细胞活性的影响,结果如下图:

图源:《Aging》

从结果来看,罗红霉素和阿奇霉素在 100μM 时消除了大量的衰老细胞,但在较低剂量(50μM)时则没有此效果。

同时,红霉素并未显示出对衰老细胞的明显影响。

药物选择性的区别

如上所述,将 MRC-5 细胞用 BrdU 预处理 8 天(以诱导衰老),再将它们暴露于阿奇霉素 5 天,随后进行 SRB 测定以确定药物对细胞活力的影响,结果如下图:


图源:《Aging》

从上图中的结果可以看出,阿奇霉素对 MRC-5 具有较强的选择性作用,它在100μM 浓度下 5 天后消除了约 50% 的衰老细胞而不影响对照细胞。

因此,我们推断阿奇霉素对衰老细胞具有较高的选择性。

以同样的实验方法,发现相同浓度的罗红霉素虽然能更有效地杀死衰老的成纤维细胞,但对正常成纤维细胞的活力也有很小的影响。

但阿奇霉素和罗红霉素在 50μM 时均未显示出对细胞活力的任何显著影响,表明我们观察到的效果是浓度依赖性的。

阿奇霉素抗衰老的机制

本项研究发现,阿奇霉素能强烈诱导 MRC-5 细胞的自噬,并能提高糖酵解活性。

此外,阿奇霉素还能影响线粒体耗氧率(OCR),并且其线粒体效应是浓度依赖性和双相的:

高剂量阿奇霉素(100μM)能够增加线粒体活性,较低浓度(50μM)则显著抑制线粒体代谢。而 25μM 的阿奇霉素对 OCR 没有任何显著影响。

目前在临床上,阿奇霉素被用于囊性纤维化的治疗。囊性纤维化是一种由于蛋白质错误折叠而导致的、可明显缩短患者寿命的遗传性疾病。

阿奇霉素通过充当抗炎药物以某种形式靶向消除促炎的肺成纤维细胞,从而防止肺纤维化,延长患者寿命。

因此,阿奇霉素在囊性纤维化患者中的疗效可能为我们目前的研究结果提供支持性的临床证据。

展望

当然,本研究停留在体外实验阶段,距离真正用于床,有相当的一段路要走。

但正如本研究负责人所的那,这一结果对于缓解或逆转组织机能障碍、减慢多种衰老相关疾病的进展,依旧具有重要意义。


首发 | 临床用药

责编 | 鹤儿

投稿及合作 | zhaohe@wflysw.com

题图 | 站酷海洛

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文献原文:

Azithromycin and Roxithromycin define a new family of “senolytic” drugs that target senescent human fibroblasts

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<![CDATA[抗菌药物不良反应汇总(收藏)!]]> 2019-08-12 10:26:04.0 作者:Gcplive

来源:药评中心

抗菌药物,是指具有杀菌或抑菌活性的药物,包括各种抗生素、磺胺类、咪唑类、硝基咪唑类、喹诺酮类等化学合成药物。目前,抗菌药物几百种,使用过程中至少要记住以下常见的或严重的不良反应。

一、青霉素类(阿莫西林等)

1、过敏反应

青霉素类可发生过敏性休克(Ⅰ型变态反应)和血清病型反应(Ⅲ型变态反应)。其它过敏反应尚有溶血性贫血(Ⅱ型变态反应)、药疹、接触性皮炎、间质性肾炎、哮喘发作等。

中国药典临床用药须知规定:患者在使用青霉素类抗生素前均需做青霉素皮肤试验。因此,无论成人或儿童,无论口服、静滴或肌注等不同给药途径,应用青霉素类药物前均应进行皮试。停药72 h以上,应重新皮试。

2、赫氏反应

赫氏反应的诱发原因是由于药物对梅毒螺旋体的杀灭作用太强,导致梅毒螺旋体大量死亡,大量有害物质从死亡的梅毒螺旋体内溢出以及机体内部的变态反应引起机体出现的不适反应。

3、毒性反应

青霉素肌注区可发生周围神经炎。鞘内注射超过2万单位或静脉滴注大剂量本品可引起青霉素脑病(肌肉阵挛、抽搐、昏迷等反应)。

4、二重感染

治疗期间可出现耐青霉素金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌或白念珠菌感染,念珠菌过度繁殖可使舌苔呈棕色甚至黑色。所有抗菌药物都可引起二重感染。

二、头孢菌素类(头孢地尼等)

1、过敏反应

说明书明确要求皮试的头孢菌素有:头孢替安、头孢甲肟、头孢米诺钠、头孢替唑钠、头孢噻肟钠舒巴坦钠、头孢噻吩钠等。

2、凝血功能障碍

所有头孢菌素都能抑制肠道菌群产生维生素K,因此具有潜在的导致出血的不良反应,部分头孢菌素尚能在体内干扰维生素K循环,阻碍凝血酶原的合成,扰乱凝血机制,而导致比较明显的出血倾向。

3、双硫仑样反应

使用含有甲硫四唑侧链的头孢菌素数日之后,如果饮用酒精类饮料,有时会出现潮红、恶心、呕吐、出汗、心动过速、呼吸加快,偶有低血压和意识模糊的临床表现,这就是所谓的“双硫仑样反应”。

头孢菌素中的头孢哌酮、头孢曲松、头孢唑林、头孢拉定、拉氧头孢等均可导致双硫仑样反应,其中头孢哌酮的报告最多,而头孢噻肟、头孢他啶等无甲硫四唑侧链,所以这类头孢菌素不会导致双硫仑样反应。

4、头孢类抗生素脑病

头孢类抗生素的一种并不少见的中枢神经系统毒性反应,在慢性肾功能不全病人,用量过大,静滴速度过快,疗程过长时,药物迅速进入脑组织,即脑脊液中药物的浓度快速升高,干扰正常的神经细胞功能,致严重的中枢神经系统症状,如欣快、幻觉、知觉障碍、反射亢进,甚至抽搐、昏睡、昏迷等一系列神经系统症状。

三、喹诺酮类(莫西沙星等)

1、重症肌无力加重

所有氟喹诺酮类药品都有神经肌肉阻断活性并可能加剧重症肌无力患者肌无力症状。重症肌无力患者使用氟喹诺酮类药品可能导致死亡或需要辅助呼吸,重症肌无力患者应慎用此类药品。

2、周围神经病变

如果患者出现周围神经病变的症状,如疼痛、灼烧感、刺痛感、麻木感、和 / 或虚弱或其他感觉方面的改变如轻触感、疼痛感、温度感觉、位置感觉和震动感觉等应停用氟喹诺酮。

3、影响糖尿病患者的血糖控制水平

洛美沙星、莫西沙星、氧氟沙星等氟喹诺酮类药品可能影响糖尿病患者的血糖控制水平,其中莫西沙星的风险最高。

4、神经/精神系统损害

因分子结构含氟,氟喹诺酮具有一定脂溶性,能透过血脑屏障进入脑组织,阻断抑制性神经递质γ-氨基丁酸(GABA)与受体结合,产生中枢神经系统兴奋。主要表现为头痛、头晕、震颤、抽搐、椎体外系外反应、幻觉等,严重者出现癫痫大发作、精神分裂样反应、意识障碍等。

5、光敏反应

主要表现为手、颜面及其他暴露于光下的皮肤出现红肿,伴瘙痒或灼热感,严重者出现皮肤脱落。光敏反应是氟喹诺酮类药物的类反应,与氟喹诺酮类的化学结构有关。因此,在使用氟喹诺酮类药物时,应避免接触日光及紫外光,可使用防晒霜、穿戴遮光衣物预防。

四、大环内酯类(阿奇霉素等)

1、心脏毒性

大环内酯类抗生素的心脏毒性主要表现为QT 间期延长和尖端扭转型室性心动过速,来势凶险,临床上患者可出现昏迷和猝死,以红霉素诱发为多。

为减少或避免心脏毒性的发生,临床医师在应用本类药物前需了解其诱发心脏毒性的可能性,根据患者病情和合用药物情况谨慎选药,用药期间注意观察,必要时监测心电图。

2、肝脏毒性

在常用剂量下,肝毒性较小。肝毒性反应,主要表现为胆汁淤积、肝功能异常等, 一般停药后可恢复 。如阿奇霉素可引起肝功能改变,使ALT 和AST 升高,罗红霉素在较短疗程中应用也可导致黄疸和肝功能异常 。

附:抑制茶碱代谢:本类药物可抑制茶碱的正常代谢(阿奇霉素除外),故不宜和氨茶碱类药联合用药,以防茶碱浓度异常升高而引起中毒,甚至死亡。必须使用时应到医院进行茶碱浓度监测,以防意外。

五、四环素类(米诺环素等)

1、影响牙齿和骨骼的发育

主要是对胎儿和婴幼儿的影响,四环素类抗生素能在胚胎和幼儿的骨骼和牙齿中沉积,并与钙结合,从而可引起牙齿釉质变黄(俗称四环素牙)和发育不全。孕妇、哺乳期妇女及8岁以下小儿禁用。

2、胃肠道反应

如恶心、呕吐、上腹不适、腹胀、腹泻等,偶可引起胰腺炎、食管炎和食管溃疡的报道,多发生于服药后立即卧床的患者。

3、中枢神经系统

偶可致良性颅内压增高,可表现为头痛、呕吐、视神经乳头水肿等。

六、氨基糖苷类(阿米卡星等)

1、耳毒性

包括前庭功能障碍和耳蜗听神经损伤。前庭功能障碍表现为头昏、视力减退、眼球震颤、眩晕、恶心、呕吐和共济失调;耳蜗听神经损伤表现为耳鸣、听力减退和永久性耳聋。临床上应避免与高效利尿药或顺铂等其他有耳毒性的药物合用。

2、肾毒性

氨基糖苷类抗生素主要以原形由肾脏排泄,并可通过细胞膜吞饮作用使药物大量蓄积在肾皮质,故可引起肾毒性。轻则引起肾小管肿胀,重则产生肾小管急性坏死,但一般不损伤肾小球。肾毒性通常表现为蛋白尿、管型尿、血尿等,严重时可产生氮质血症和导致肾功能降低。

3、神经肌肉阻断

最常见于大剂量腹膜内或胸膜内应用后,也偶见于肌内或静脉注射后。其原因可能是药物与Ca2+络合,使体液内的Ca2+含量降低,或与Ca2+竞争,抑制神经末梢Ach的释放,并降低突触后膜对Ach敏感性,造成神经肌肉接头传递阻断,引起呼吸肌麻痹,可致呼吸停止。

七、硝基咪唑类(替硝唑等)

1、神经毒性

硝基咪唑类药物能透过血脑屏障,具有神经毒性作用,用药时可能出现神经系统不良反应,如头疼、头晕等,如疗程加长则容易出现神经毒性造成精神异常。

2、双硫仑样反应

可抑制乙醇代谢,引起体内乙醇蓄积,干扰乙醇的氧化过程。合用可出现双硫仑样反应(面部潮红、头痛、眩晕、腹痛、胃痛、恶心、呕吐、气促、心率加快、血压降低、嗜睡、幻觉等)。在治疗期间及停药后7日内,应避免接触含酒精饮品。

3、胃肠道反应

如恶心、食欲减退、呕吐、腹泻、腹部不适、腹部绞痛、味觉改变、口干、口腔金属味等,一般不影响治疗。

八、磺胺类(复方新诺明等)

1、交叉过敏

对一种磺胺药过敏的患者对其它磺胺药可能过敏。对呋塞米、砜类、噻嗪类利尿药、磺脲类、碳酸酐酶抑制剂过敏的患者,亦可过敏。

2、结晶尿

治疗中如发现结晶尿或血尿时即可给予碳酸氢钠及饮用大量水,直至结晶尿和血尿消失。应用疗程长,剂量大时宜同服碳酸氢钠并多饮水,不可与维生素C合用。

九、氯霉素类(甲砜霉素等)

1、与剂量无关的骨髓毒性

严重的、不可逆性再障,病死率高,少数存活者可发展为粒细胞性白血病。发生再障者可有数周至数月的潜伏期,不易早期发现,其临床表现有血小板减少引起的出血倾向,并发瘀点、瘀斑和鼻衄等。

氯霉素局部使用时如疗程长、反复应用,亦可有一定吸收,偶也可发生血液系统毒性反应。

2、灰婴综合征

临床表现为腹胀、呕吐、进行性苍白、紫绀、微循环障碍、体温不升、呼吸不规则。常发生在早产儿或新生儿应用大剂量氯霉素时。

3、肝毒性

原有肝病者应用氯霉素有引起黄疸、肝脂肪浸润、甚至急性肝坏死的可能。

4、神经毒性

长期用药后可出现周围神经炎和视神经炎,听力减退、失眠、幻视、谵妄等症状,多属可逆性。也有长期用药后发生视神经萎缩而致盲的报道。

十、林可霉素类(克林霉素等)

1、可引起伪膜性肠炎

发生率较高,可能超过2%。如出现伪膜炎肠炎,选用万古霉素口服0.125~0.5g,每日4次进行治疗。

2、具有神经肌肉阻滞作用

可引起呼吸抑制,可能会提高其他神经肌肉阻滞剂的作用。

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<![CDATA[为什么要重视中药的用药风险?这项针对心衰患者的研究提醒了我们]]> 2019-08-08 14:00:02.0

7月31日,权威的学术刊物《美国心脏协会杂志》发表的一篇由中国医学院阜外医院学者和耶鲁大学学者合作的研究,揭示了国内急性心衰住院患者中药的广泛应用,他们发现,丹参是应用最多的中药,占比超过一半,此外还有三七、银杏等中药。


值得注意的是,这项回顾性研究分析发现,丹参对急性心衰患者可能有明显的不良影响。


分析数据显示,使用丹参(包括丹参滴丸、丹参多酚酸盐注射剂等)的急性心衰患者发生出血事件和死亡的风险分别增加39%和36%,特别是使用丹参不少于2天的患者,出血风险明显增加。 


研究者在论文中写道,虽然中药导致出血的不良反应此前已有过发现,但是观察到丹参会导致死亡风险增加是一个出乎意料的发现,需要进一步的调查。


此次《美国心脏协会杂志》发表的论文


这项研究来自China PEACE,是由国家卫计委科研专项支持,国家心血管病中心、阜外医院在国内牵头组织实施的大规模多中心医疗结果评价研究。更早前,China PEACE的一项研究结论已显示,中药被普遍用于急性心梗患者,此番研究发现急性心衰住院的患者也同样广泛应用中药。


研究者认为,中药在中国「西医」医院广泛使用,有三点原因:第一是中医有着超过1000年的治疗心衰的传统,在许多疾病领域,中西医结合疗法都被医生和患者接受;第二是政府鼓励和支持进行中药的研发,而且许多口服和注射类中药都由基本医疗保险支付;第三,已有的一些初步研究表明中药或许可以改善心功能和心衰症状,包括丹参、银杏、三七等中药。


最后,研究者总结,鉴于中药在全国医院的广泛使用,加上最常用的中药(丹参)已出现潜在伤害的信号,因此迫切需要关于中药的安全性和有效性的研究,以及中药在临床实践中的规范化使用方法。


在众多中药品类里,丹参已经成为中药国际化的标志产品。


金星棋牌2006年,天津天士力集团高调宣布其产品丹参滴丸拿到美国药品食品监督管理局(FDA)的新药临床试验批件(IND),此后,天士力凭借丹参滴丸临床试验进展,股价持续飙升。2010年,天士力宣布丹参滴丸进入三期临床试验,但此后进展并不顺利,安全性也遭到原中国工程院院士李连达等人公开质疑。


此次研究者在论文中设想,考虑到关于丹参有助于改善心功能和心衰症状的临床试验研究越来越多,急性心衰住院患者的中药应用,会不会是由于医生受到这部分临床试验结论影响而出现的。


但结果是,上述临床试验研究中丹参出现疗效的用药时长至少在4周,而样本中患者住院天数的中位数和平均数仅有6天和9天,且3/4仅在入院第一天就使用中药。


所以,研究者认为,这些结果表明,中药的广泛使用仍然是受到文化和临床规范的影响,而不是中药的现代临床试验研究结果。


此外,这项研究还提到,急性心衰住院患者74.7%应用中药,其中83.3%是静脉注射液。 丹参使用的最多,占51.2%,其次是三七(17.1%)、银杏(9.7%)、黄芪(7.4%)、红花(6.3%)。 


近年来,有关于中药注射剂的不良反应已多次引发社会关注。


中药注射剂是通过肌肉注射、静脉注射、滴注等方式注入人体,有效成分是从中药材中提取的化学成分。从上世纪50年代柴胡注射剂诞生开始,中药注射剂这种产生于特殊时期的药品便开始出现在国内的临床用药中。


从国家药品不良反应监测中心成立以后,越来越多的中药注射剂不良反应事件浮出水面,鱼腥草注射液等严重致死不良反应也给中药注射液敲响了警钟。


国家药品不良反应监测中心报告显示,2011—2017年我国中药注射剂不良反应事件发生率持续居高不下,其中2017年全部中药不良反应事件报告中,注射剂占比是54.6%。


从给药方式来看,业内的共识是:「 能口服不肌注、能肌注不静脉注射和滴入」 。


由于未经严格的临床试验验证安全性和有效性,与西药说明书上禁忌症等明确标注相比,中药的说明书常常写着「尚不明确」。为此,国家药监局开始陆续发布针对中药注射剂的说明书修订书公告,包括双黄连注射液、血塞通注射剂、天麻素注射液、参麦注射液等。


2019年6月,国家药监局发布针对丹参注射液的公告称,根据药品不良反应评估结果,决定对丹参注射剂(丹参注射液、注射用丹参(冻干)、丹参滴注液)说明增加警示语,并对「不良反应」、「禁忌」和「注意事项」进行修订。


简单说,国家药监局明确要求,丹参注射剂不可用于新生儿和婴幼儿,且要求应在又抢救条件的医疗机构使用(一般是二级以上医院)。


值得注意的是,此次发表的新研究考察了全国189家医院,收录的上万例急性心衰住院患者的病历资料显示,患者平均年龄达到73岁。


从这一点来看,丹参被广泛应用的高龄急性心衰患者,也出现了显著的出血和死亡风险提升迹象等用药风险。


相关药品说明书上的“尚不明确”



这项研究还指出,在研究覆盖的全国189家医院中,几乎所有(99.4%)的医院都用中药。文章使用的是「西医」医院的说法。


早在2012年就有媒体报道指出,统计数据显示,大约70%的中成药是由西医开出。


新研究还发现,这些使用中药的急性心衰住院患者中,有1/3的患者仅在入院第一天接受中药治疗。


研究者认为,没有证据表明中医疗法替代了西医的循证医学疗法,相反,中医在心衰患者的住院治疗中属于一种补充疗法。


这个结论与目前一些将中药归类为辅助用药的观点较为相似。


研究者还第一次从医院层面分析发现,不同医院之间使用中药的情况差别很大:有的医院几乎不使用中药,有些医院几乎所有的住院心衰患者都用了中药,最高者与最低者相差3倍以上。


具体而言,医学院附属医院(教学医院)比非教学医院使用率低,可做心脏搭桥术的医院中药应用率相对较低,位于中西部地区的医院,由于经济水平差、医生受教育程度低,更倾向于使用中药。


这个特点,与辅助用药在下层市场(在药品流通领域指的是非一线的二三线城市和农村地区)应用更多的市场格局也颇为一致。


不过,无论中药还是辅助用药,在当前医保控费的医改大环境下,都成为首当其冲的管理对象。


媒体报道显示,在2017版国家医保目录调整后,中药注射剂的用药开始受到限制:在45种入围医保的中药注射液中,37个中药注射剂限用于二级及以上医疗机构,并且限用于重症,限用占比高达82。22%。


前不久,因被曝光董事长花650万美元送女儿去斯坦福大学的步长制药受到舆论关注,很快其拳头产品丹红注射剂被指毛利率奇高、销售费用高、安全性等问题,还因此收到证交所的问询函。


据公开资料,主要成分为丹参和红花的丹红注射液在2013年至2015年合计销售113.52亿,但近年来却多次被列入多个省市的合理用药监控目录,导致销量下降。


对此,步长制药在回复函中称,这是由于中药注射剂面临政策方面的挑战。


与不良反应报告事件频繁出现相对应的是,我国尚未建立药品退市机制。换言之,一个药品上市后,除非有严重的不良反应出现,否则很难令一个销售良好的产品退出市场。


也因此,药品疗效与安全再评价成为业内推崇的药品质量遴选方案,也是美国、日本等国际权威药品监管市场都采取过的药品监管办法。


2017年10月,中共中央办公厅、国务院办公厅曾印发《关于深化审评审批制度改革鼓励药品医疗器械创新的意见》,提及将对药品注射剂从严审评审批,并且要求用5年至10年左右时间基本完成对已上市药品注射剂的再评价。


但同时,国家药监局正在如火如荼地开展化学药品疗效与安全一致性评价工作,面对多达上万个品种,原定于2018年底完成的289个基本药品品种大限也不得不推迟。


相比之下,中药注射液的再评价工作具体开展时间,似乎只能等待了。


不过,另一项卫健委牵头的针对医疗机构加强合理用药的监管措施,在2019年成为对中药市场的一大冲击。


2019年7月,国家卫健委和中医药管理局联合发布的文件提出,将限制西医开中药处方,而且是需要经过专业培训并获得证书后才可。


该文件在业内引发争议,目前,该文件仍然在落地过程中,最终能对临床造成多大影响仍不得知。


不过,至少如同这篇论文的研究者所言,鉴于中药在国内医疗机构的广泛应用和已出现的风险征兆,都迫切需要进一步针对中药安全性和有效性的研究,包括中药在临床应用中的规范使用。


参考文献:


Yu, Yuan, et al。 "Traditional Chinese Medicine Use in the Treatment of Acute Heart Failure in Western Medicine Hospitals in China: Analysis From the China PEACE Retrospective Heart Failure Study。" Journal of the American Heart Association 8。15 (2019): e012776。    


作者:刘楚

编辑:曾鼎



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<![CDATA[深度分享 | 深圳就业福利、公立三甲医院实力综述]]> 2019-08-08 10:25:23.0 「来了深圳就是深圳人!」

深圳是中国改革开放和现代化建设的精彩缩影。在这座经济迅速发展又充满创新时尚的城市里,许多求职者慕名而来。

在今年的丁香人才与《中国卫生人才》杂志社共同举办的「中国医疗人力资源管理者研讨会」华南站活动上,我们邀请到了深圳市卫生健康委人事处处长刘辉为我们介绍深圳地区人才引进政策、福利的以及大型医院情况综述,为想去深圳从医的医务人员提供一些深度参考。

高层次医学团队奖励 800 万元起

近 5 年来,政府卫生总投入近 900 亿,全市医疗卫生机构共 4,390 家,158 家医院,其中三甲医院 18 家,三级医院 42 家。
惜才如金、求贤若渴,深圳一直都对人才引进出手「豪气」。近年来,深圳加大人才引进力度,先后出台了《市属公立医院实用型临床医学人才引进计划》和《深圳市「医疗卫生三名工程」政策措施》等重磅人才政策。

对符合要求的实用型临床医学人才给予住房优惠政策、待遇保障、优先培养等;对于引进的高层次医学团队分别给予总额最高 1,500 万元、1,000 万元、8,00 万元的资助。

本科生来深圳一次性补贴 1.5 万元

深圳在工作福利上也是充分给到了保障,推行人才安居政策,对于引进人才给予一次性租房和生活补贴:本科 1.5 万元、硕士 2.5 万元、博士 3 万元;对于杰出人才给予 200 平方米租房或 600 万元奖励补贴。

深圳对出站留深和来深博士后,给予每人 30 万元科研资助,对其他高层次人才最高奖励 300 万元。对于在校大学生还有就业见习和实习补贴标准,每人每月给予最高 2,500 元。

实打实的激励政策,吸引不少人来深圳打拼。

大神云集,人才济济。截至 2019 年 6 月累计引进高层次医学团队 246 个,积聚了 984 名高层次人才来深或为深工作。深圳也成为举办各种高水平学术会议的理想地。

说完了深圳的人才引进政策福利,我们为大家分享深圳地区大型医院综述,希望对大家来深圳求职有所参考帮助

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(点击上方医院名称,可查看在招岗位)

1946 年成立的老牌医院,包括留医部和龙华分院两个院区,编制病床 2,300 张,开放病床 3,000 张,日门诊量 8,900。是深圳市最大的现代化综合性医院。

全省首批九家「登峰计划」建设医院之一,有呼吸与危重症医学科、肾内科、消化内科等 16 个广东省临床重点学科。
医院内研究生比例占 65% 以上。招聘要求几乎均为博士学历以上,本身院内研究生导师众多,每年自家研究生毕业人数不少,竞争激烈。

屏幕快照 2019-08-09 上午10.25.25.png

◣ 香港大学深圳医院 ◢

金星棋牌自2012 年起运营,是引进香港大学现代化管理模式的大型综合性公立三甲医院,优势科室是肝胆外科、心脏内科及外科、生殖医学、妇产科学,日门诊量 9,000,业务繁忙。

医院现拥有床位 2,000 张,目前已经启动二期工程建设,未来将增至 3,000 病床。也是广东省高水平医院建设「登峰计划」培育单位之一。目前招聘人才均为高层次医疗人才,要求颇高。

◣  ◢

(点击上方医院名称,可查看在招岗位)

金星棋牌深圳市第三人民医院(南方科技大学第二附属医院)于 2010 年 12 月医院整体搬迁至新院址—深圳市龙岗区,是由深圳市政府创办的一所大型现代化「强专科,大综合」的市属三级甲等传染病专科研究型医院。

以结核病为龙头,感染性疾病为强专科。目前以国家结核病临床医学研究中心为核心,以感染病国家临床重点专科与器官移植中心建设两翼,以肝病、艾滋病、新发传染病及疑难感染病为支柱。

金星棋牌因地理位置原因且医院快速发展,人才需求量大,以市级医院标准而言,目前招聘要求不高,硕士学历的同学可尝试。专业为传染病学、器官移植学的毕业生可深入了解。

◣  ◢

(点击上方医院名称,可查看在招岗位)

又叫深圳大学第一附属医院,目前开放病床数 1,636 张,日门诊量 6,110 人次,2013 年获批深圳市医院首个「博士后科研工作站」。近年培养博士后已达 66 名(出站),目前在站博士后 56 名。有国家第一个骨科国家临床重点医学专科。

◣ 深圳市儿童医院  ◢

深圳市儿童医院位于福田区,1998 年初正式开院,为深圳及周边十几个地区儿童提供医疗保健服务。
金星棋牌作为专科医院,其儿科专业已经到了很高的水准,儿科被评为广东省高水平临床重点专科,小儿呼吸专业为广东省「十二五」医学重点学科,日门诊量在 6,312 人次。

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(点击上方医院名称,可查看在招岗位)

深圳市妇幼保健院始建于 1979 年,曾用名深圳市妇儿医院,2002 年 4 月与原深圳市妇女儿童医院合并,全院一院两址,分红荔院区和福强院区,共开放床位近 800 张。新生儿科为其国家临床重点学科。

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(点击上方医院名称,可查看在招岗位)

原名深圳市中心医院,含编制床位 1,600 张,硕士以上学历占比 29%,泌尿外科为其重点学科,总体来说,类似助产士、康复医学专业的本科生还是有机会进去的。自纳入北京大学附属医院管理体系后,医院快速发展,目前人才招聘要求均为硕士以上,但院内同样拥有诸多研究生导师,拿到 offer 难度不小。

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(点击上方医院名称,可查看在招岗位)

深圳市南山区人民医院(深圳市第六人民医院)坐落于深圳经济特区西部南头半岛中心区。院内疼痛科为国家临床重点专科建设项目。目前医院新大楼即将落成。

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(点击上方医院名称,可查看在招岗位)

 1995 年成为三级甲等中医医院,1998 年成为广州中医药大学首家非直属附属医院;2012 年成为广州中医药大学第四临床医学院。医院非常重视加强中医药文化建设,肝病科、肾病科为该医院的重点专科。

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(点击上方医院名称,可查看在招岗位)

医院位于福田区,是广州中医药大学直属附属医院,康复科、骨伤科、老年病科为省重点专科。引进国医大师周岱翰教授、医院立足于充分发挥中医特色与优势,有 5 个全国名中医学术流派临床研究基地。

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(点击上方医院名称,可查看在招岗位)

目前深圳市东部最大的一所综合性医院。医院编制床位数 880 张,实际开放病床 855 张,日均门诊量在 6,903 人次。耳鼻喉科为其广东省临床重点专科,与香港中文大学耳鼻咽喉科学系缔结为友好单位。

目前医院正积极筹划立项建设外科大楼和感染科楼,规划病床总数 3,000 张。地理位置较为偏远,物价房价压力较小,目前招聘要求不高,硕士学历可尝试投递简历。

◣ 深圳市宝安人民医院(集团)第一人民医院  

位于深圳市西部,坐落在美丽的南海之滨。以「医院+社区」一体化运营,现开放病床 1,050 张。急诊医学科为广东省临床重点学科和深圳市医学重点学科。目前医院人才招聘要求为硕士学历以上,部分重点学科要求博士学历。医院位于前海附近,周边房价、物价较高。

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(点击上方医院名称,可查看在招岗位)

毗邻香港,地处罗湖商业闹市区。编制床位 820 张,日均门诊量 4,000 余人次。医院紧跟国家医疗改革方向,2015 年 8 月成为深圳市罗湖医院集团成员单位。目前医院加大力度招兵买马中,硕士以上学历均可尝试。

除了上述综合医院外,深圳也新建了很多专科医院,例如孙逸仙心血管医院、中国医学科学院医院肿瘤医院深圳医院、深圳眼科医院、深圳康宁医院等等。对于专科医生而言,这些医院是一个比较好的选择,医院会提供更好的平台和资源,但相对来说,专业水平要求也比较高,可进一步了解后选择。

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<![CDATA[重磅!三部门:关于将含羟考酮复方制剂等品种列入精神药品管理的公告]]> 2019-08-06 23:37:54.0 国家药监局 公安部 国家卫生健康委关于将含羟考酮复方制剂等品种列入精神药品管理的公告(2019 年 第 63 号)

根据《麻醉药品和精神药品管理条例》有关规定,国家药品监督管理局、公安部、国家卫生健康委员会决定将含羟考酮复方制剂等品种列入精神药品管理。现公告如下:
一、口服固体制剂每剂量单位含羟考酮碱大于 5 毫克,且不含其它麻醉药品、精神药品或药品类易制毒化学品的复方制剂列入第一类精神药品管理;
二、口服固体制剂每剂量单位含羟考酮碱不超过 5 毫克,且不含其它麻醉药品、精神药品或药品类易制毒化学品的复方制剂列入第二类精神药品管理;  
三、丁丙诺啡与纳洛酮的复方口服固体制剂列入第二类精神药品管理。
本公告自 2019 年 9 月 1 日起施行。
特此公告。


国家药监局 公安部 国家卫生健康委
2019 年 7 月 11 日

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<![CDATA[【有奖调查】答题即得 20 丁当!]]> 2019-08-06 19:18:30.0

临床工作中,药品说明书可能并不能完全解决问题。那么,你还有哪些问题是说明书解决不了的?

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<![CDATA[盘点!2019 上半年抗肿瘤药物变化大事记]]> 2019-08-06 10:27:52.0 反应停(沙利度胺)作为「没有任何副作用的抗妊娠反应药物」风靡欧洲、非洲、澳大利亚和拉丁美洲后发引发大范围的海豹肢症(四肢发育不全,短得就像海豹的鳍足),成为医学史上的一大悲剧。

而美国食品药品监督管理局(FDA)负责对反应停审评的凯尔西医生坚持要有更多的研究数据方能进入美国市场,使美国孕妇及新生儿免受其害。「反应停事件」警醒药物不良反应以及建立完善的药品审批和不良反应检测制度的重要性。

那么 2019 年的上半年,FDA 对哪些抗肿瘤药物说明书进行了修订、又有哪些新药上市呢?

1. 卡博替尼(Cabozantinib)

FDA 2019 年 01 月 14 日修订说明书。

【临床应用】中增加:本药用于治疗已接受过索拉非尼治疗的肝细胞癌患者。

【警告和注意事项】中增加:1)接受本药治疗有蛋白尿报道,治疗期间应定期监测尿蛋白,出现肾病综合征的患者应停药。2)接受本药治疗有颌骨坏死报道,开始治疗前及治疗期间应定期进行口腔监测。牙科手术或侵入性牙科操作前至少停药 28 日。颌骨坏死完全缓解前应暂停用药。3)接受本药治疗有伤口并发症报道,择期手术前至少停药 28 日。术后临床评估伤口完全愈合后方可恢复用药。对有需医学干预的裂伤或伤口并发症患者应暂停用药。

2. 培美曲塞二钠(Pemetrexed Disodium)

FDA 2019 年 1 月 30 日修订说明书。

【临床应用】中增加:本药与帕博利珠单抗、铂类化疗合用作为不伴 EGFR 或 ALK 基因异常的非转移性非鳞状细胞非小细胞肺癌患者的起始治疗。

3. 纳武利尤单抗(Nivolumab)

FDA 2019 年 2 月 1 日修订说明书。

【警告和注意事项】中增加:多发性骨髓瘤患者在沙利度胺类似物+地塞米松方案中加入本药治疗,死亡率增加,不推荐联用。

4. 哌柏西利(Palbociclib)

FDA 2019 年 2 月 19 日修订说明书。

【不良反应】中增加:间质性肺疾病或非感染性肺炎。

5. 曲氟脲苷-替吡嘧啶((Trifluridine and Tipiracil)

FDA 2019 年 2 月 22 日修订说明书。

【临床应用】中增加:本药用于治疗成人转移性胃或胃食管交界处腺癌。

6.Tratuzumab and Hyaluronidase-oysk

FDA 2019 年 2 月 28 日批准 Tratuzumab and Hyaluronidase-oysk 注射液上市,本药是由曲妥珠单抗和玻璃酸酶组成的复方制剂。用于 HER2 过度表达淋巴结阳性或阴性乳腺癌的辅助治疗以及 HER2 过度表达转移性乳腺癌的治疗。

7. 阿特珠单抗(Atezolizumab)

FDA 2019 年 3 月 8 日修订说明书。

【临床应用】中增加:用于局部晚期或转移性三阴性乳腺癌。

8. 氟维司群(Fulvestrant)

FDA 2019 年 3 月 11 日修订说明书。

【临床应用】中增加:本药与利波昔利布联用于绝经后妇女激素受体阳性、HER2 阴性的晚期或转移性乳腺癌。

9. 赛瑞替尼(Ceritinib)

FDA 于 2019 年 3 月 18 日批准赛瑞替尼片剂上市,用于治疗成人转移性非小细胞肺癌。

10. 阿特珠单抗(Atezolizumab)

FDA 2019 年 3 月 18 日修订说明书。

【临床应用】中增加:本药与卡铂和依托泊苷合用于成人广泛期小细胞肺癌的一线治疗。

11. 维莫德吉(Vismodegib)

FDA 2019 年 3 月 26 日修订说明书。

【不良反应】中增加:药物性肝损伤。

12. 哌柏西利(Palbociclib)

FDA 2019 年 4 月 4 日修订说明书。

【临床应用】中修订:本药用于治疗成人 HR 阳性、HER2 阴性晚期或转移性乳腺癌,可与芳香酶抑制药联用于绝经后妇女或男性的初始内分泌治疗,也可与氟维司群联用于内分泌治疗后有疾病进展的患者。

13. 枸橼酸他莫昔芬(Tamxifen Citrate)

FDA 2019 年 4 月 8 日修订说明书。

【警告和注意事项】修订:建议有生育潜力女性在用药期间及末次剂量后 2 个月内采取有效非激素类避孕措施。

14.Erdafitinib

FDA 于 4 月 12 日批准 Erdafitinib 片剂上市,治疗含铂疗法化疗后疾病进展的 FGFR3 或 FGFR2 突变的局部晚期或转移性膀胱癌 

15. 曲妥珠单抗 DM1 偶联物(Ado-trastuzumab Emtansine)

FDA 2019 年 5 月 3 日修订说明书。

【临床应用】中增加:单药用于 HER2 阳性早期乳腺癌患者的辅助治疗。

16. 索尼德吉(Sonidegib)

【警告和注意事项】、【特殊人群用药】中增加:儿童暴露于本药或其他 Hedgehog 信号通路抑制药有骨骺过早融合的报道。

17. 吉西他滨(Gemcitabine)

【警告和注意事项】中增加:已有使用本药导致血栓性微血管病严重病例的报道。

【不良反应】中增加:血栓性微血管病和肺嗜酸粒细胞增多。

18. 阿维单抗(Avelumab)

FDA 2019 年 5 月 14 日修订说明书。

【临床应用】中增加:本药与阿昔替尼合用于晚期肾细胞癌患者的一线治疗。

19.Alpelisib

FDA 于 2019 年 5 月 24 日批准 Alpelisib 片剂上市,与氟维司群联用于治疗 HR 阳性、HER2 阴性、PIK3CA 突变的绝经后妇女或男性晚期或转移性乳腺癌。

20. 阿比特龙(Abiraterone)

FDA 2019 年 6 月 3 日修订说明书。

【警告和注意事项】中增加:1)用药期间出现低钾血症的患者中可观察到 QT 间期延长和尖端扭转型室性心动过速;2)本药和泼尼松/泼尼松龙联用时,不推荐再与二氯化镭联用,因可致骨折和死亡风险增加;3)本药可引起胚胎毒性。

21. 多西他赛(Docetaxel)

FDA 2019 年 6 月 6 日修订说明书。

【警告和注意事项】中修订:1)已有使用含多西他赛疗法的患者出现第二原发恶性肿瘤的报道,特别是急性髓性白血病、骨髓增生异常综合征、非霍奇金淋巴瘤和肾癌;2)本药可引起胚胎毒性。

22. 帕博利珠单抗(Pembrolizumab)

FDA 2019 年 2 月 15 日修订说明书。

【临床应用】中增加:本药用于累及淋巴结的黑色素瘤完全切除后的辅助治疗。

FDA 2019 年 2 月 15 日修订说明书。

【临床应用】中修订:单药用于 3 期非小细胞肺癌或转移性非小细胞肺癌患者的一线治疗。

FDA 2019 年 4 月 19 日修订说明书。

【临床应用】中增加:本药与阿昔替尼合用于晚期肾细胞癌患者的一线治疗。

【警告和注意事项】中增加:本药与阿昔替尼合用导致肝毒性。

【不良反应】中增加:肝毒性、掌跖感觉丧失性红斑综合征、口腔炎/黏膜炎、发声困难。

FDA 2019 年 6 月 10 日/6 月 17 日修订说明书。

【临床应用】中增加:1)用于治疗小细胞肺癌;2)单用,或与铂类药和氟尿嘧啶类药联用于头颈部鳞状细胞癌。

若有遗漏,欢迎在评论区补充~

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本文首发:肿瘤时间作者:Daenerys | 编辑: 研小茜投稿及合作:yanxiaoqian@wflysw.com题图:站酷海洛 plus

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<![CDATA[头孢呋辛酯片,为什么 5 岁以下小儿禁用?]]> 2019-08-04 18:15:01.0 头孢呋辛酯无论是成人还是儿童都是常用的药品,剂型很多,生产厂家也很多。不同厂家和不同剂型的说明书中的描述也不同,我们先来头孢呋辛酯的说明书。

药物说明书

厂家 1:药品名称:头孢呋辛酯片

说明书:禁忌:1.对本品及其他头孢菌素类过敏者、有青霉素过敏性休克或即刻反应史者及胃肠道吸收障碍者禁用。2. 5 岁以下小儿禁用本品。

厂家 2:药品名称:头孢呋辛酯片

说明书:儿童用药:头孢呋辛酯片不可掰开服用。因此幼龄儿童患者服用头孢呋辛酯混悬剂更为适宜。

厂家 3:药品名称:注射用头孢呋辛

说明书:禁忌:对头孢菌素过敏者。用法用量中详细描述儿童及三个月以下的婴儿用量。

有的药品生产厂家说明中标注「5 岁以下小儿禁用」,有的厂家并未提及。注射用头孢呋辛详细描述了儿童及三个月以下的婴儿用量,看来这并不是头孢呋辛本身药理性质决定的,决定权在于剂型-片剂。那么为什么不能服用头孢呋辛酯片?

查阅资料后,总结原因有三点:

1,不能掰开服用,由于头孢呋辛酯味极苦,所以采用薄膜包衣起掩味效果。儿童具有对口味、气味或化学刺激高度发达的感知系统,对味道不佳药物的拒绝是一种基本的生物反射,可造成服药依从性降低、服药剂量不准确甚至带来危害,从而影响治疗的顺利进行 [1]。

2,片剂尤其不适合儿童吞服。对于部分固体制剂即便是成年人也会出现吞咽困难的问题,儿童服药时可能会出现相当大程度上的安全隐患 [2]。可能造成吞咽困难及损伤,这种损伤对于年龄段较小的婴幼儿甚至可能致命。

3,掰开服用,存在计量不准确的问题。将片剂掰开或粉碎,将胶囊剂的囊壳去掉后溶解在溶液中给患儿服用,但这种行为可能会造成剂量差异。药物在片中浓度分布实际上不能做到绝对均匀,而且切割或掰开,也难以做到体积绝对均等,因此,如非必要,还是不要分开一个整单位剂量用药。

不同厂家药品说明书,可以发现两个问题:

一,我们国家的药品说明书目前比较混乱,同一药物,不同厂家说明书不同,差异原因不详。

二,如果原因是味苦,可以提示家长,但到不了「禁用」的程度。而且 5 岁的孩子会因味苦引起呕吐、吞咽困难等反应,6 岁的孩子也不会比 5 岁的孩子吞咽功能强很多。

我们来看一下美国药品说明书中的描述 [3-5],头孢呋辛酯片剂、薄膜衣片的说明书:儿童患者 (13 岁及以下) 不能全部吞下头孢呋辛酯片的,应口服头孢呋辛酯口服混悬剂,因为该片压碎后有强烈的持久苦味。

如果说明书这样描述,就很容易理解,就不会搞得大家一头雾水,误认为「禁用」是药物本身对儿童有伤害。头孢呋辛酯片中的「5 岁以下小儿禁用」与注射用磷霉素钠中的「5 岁以下小儿应禁用」截然不同,注射用磷霉素钠是因为儿童应用的安全性尚缺乏资料。

对于最佳给药时间并没有做描述

多数厂家说明书中对于最佳给药时间并没有做描述,而头孢呋辛酯片的吸收程度受食物的影响。

头孢呋辛酯为头孢呋辛的乙酰乙酯,克服了头孢呋辛口服给药难以被机体吸收的缺点。吸收后于 3~4 min 内在肠黏膜和门脉循环中被非特异性酯酶迅速水解释放岀头孢呋辛,随后分布至全身细胞外液,其酯基代谢为乙醛和乙酸,蛋白结合率为 50%。饭后即刻给药,可达到头孢呋辛酯的最佳吸收,得到的平均绝对生物利用度为 40%-50%(而禁食过夜后的数值为 30%-35%),并且与剂量(范围 250 mg-lg)或剂型(片剂或混悬液)无关 [6]。

说明书中应注明:为确保达到最佳吸收,建议饭后给药。原研药品的说明书中有详细描述,但多数国内仿制药的厂家药品说明书中并没有描述最佳给药时间。

需要根据不同人群选择药物剂型

为了提高儿童服药的依从性,医生应该优先选用适合儿童的剂型。儿童服药困难的发生率却明显高于成人,且年龄越小服药困难发生率越高,这与儿童的解剖结构和选择的药物剂型有关 [7]。

据调查,当前儿童经常口服处方药前三位的为片剂、口服液和胶囊剂,这些剂型的药品低龄儿童很难直接服用 [8]。胶囊剂、片剂这种需要吞咽的剂型一般是不能给低龄幼儿服用的,因为他们往往吞咽功能不健全,极容易误入气道导致窒息,而且,片剂崩解度不会太好,在气道中吸水后不能很快散开,停留时间就会较长。

分散片、直肠栓、咀嚼片剂、滴剂、糖浆剂、颗粒剂、混悬剂等都是非常适合儿童的剂型 [9]。还有一些新剂型,例如:口服速崩片、速溶膜以及以离子交换树脂为缓释载体的混悬剂等,在国外已经上市的儿童剂型,但国内上市品种很少,相对来讲,价格比较高。有没有必要因为特殊剂型,选择价格比较高的药物,那就要具体药物具体分析了。

需要特别提示的是泡腾片,这种特殊剂型。泡腾片是一种特殊剂型,正确的服法应是将药片溶解在温水中,待完全溶解后再喝掉。像泡腾片是含有泡腾崩解剂的一种片剂,当放入水中后会产生大量气泡,可以帮助泡腾片中的药物成分更快地分散和溶解。但现实使用中,也必须考虑特殊的药品剂型在不同人群中应用时可能存在的隐患。

药品剂型,尤其是儿童类药品的剂型必须首先考虑儿童和普通人群的实际接受和使用能力,绝不能因剂型特殊而给儿童的用药安全带来威胁。除非无其他选择,医生不必推荐婴幼儿使用「泡腾片」之类的有危险隐患的特殊剂型。

本文作者:王雪  临床药师  吉林省妇幼保健院药剂科

参考文献:

金星棋牌[1] 冯燕. 我院儿童口服药物剂型现状及改良措施 [J]. 中国现代药物应用, 2017(12).

[2] 徐江康, 胡雪芳, 何淑旺, et al。 儿童用药物剂型的研究进展  [J]。 中国新药与临床杂志, 2016(12):841-846, 共 6 页。

金星棋牌[3] ABX 指南—感染性疾病的诊断与治疗. 第二版.John G. Bartlett, MD, Paul G. Auwaerter, MD, FACP, FIDSA,Paul A. Pham, PharmD.

[4] 美国药品 NDC(国家药品编码)与药品说明书数据库

[5] A.C. Walch, E. Henin.Oral dosage form administration practice in children under 6 years ofage: A survey study of paediatric nurses.International Journal of Pharmaceutics 511 (2016) 855–863

[6] 彭洁,洪建文头孢呋辛酯片国内外质量现状分析。 国外医药抗生素分册 [J]2019,40。(2):139-143

[7] 闵双双,魏兵,廖世峨,蒋静,张英慧,李健,魏克伦.儿童服药困难现状及影响因素分析 [J/OL].中国儿童保健杂志.

[8] 张丹, 李根. 我院儿童适用药品的说明书标注信息的调查与分析. 中国药 [J].2015 .26 .(22 )3153-3155

[9] 余坤矫. 儿童用药制剂现状及剂型设计 [J]. 上海医药, 2017(15).

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<![CDATA[从医药专业转行做导演,他的《哪吒》破了 10 亿票房]]> 2019-08-02 15:46:05.0 金星棋牌最新,影片《哪吒之魔童降世》火了。7 月 26 日上映首日,成为中国影史首部单日过 2 亿的动画电影,上映三天已经突破 7 亿元。

不仅接连打破动画片首日、单日、首周记录,也让《疯狂动物城》保持的动画最高单周票房纪录(5.8 亿)成为历史。

谁能想到,哪吒的导演饺克力,并非科班出身,而是毕业于四川大学华西药学院。

WechatIMG532.jpeg

目前已突破 10 亿(图片来源:微博)

那时的导演饺子还叫导演饺克力,原名杨宇。80 后的他从小喜欢画画,梦想成为一名漫画家,但是怕这个职业没法养活自己,父母都在医院工作,就自然地选择了医药专业。

毕业后,当别的同学忙着转正的时候,他却选择做动画,一路从广告公司变成了导演饺克力。

除了这位导演饺子,我们发现医学专业背景的人才不管做什么都很优秀——作家冯唐(毕业于协和医科大学)、渡边淳一(毕业于札幌医科大学)等等,发现自己的潜力和喜好才是最重要的。

所以,医药专业也有许多选择。喜欢当医生,去医院实现自己的梦想,还没想好是否坚持临床,不去医院你还有很多选择。

这些职业需要有医学背景的同学,点击下方标题可直接查看在招岗位哦~


进药企听起来是最合理最容易的转职选择之一。但也没那么简单。比如说许多药企需要你有药学知识,尤其是临床试验方面的知识和经验。如果你有食药监等部门的工作经验,那么在药企就很有优势了。医生有一定的优势,干得好收入不比干临床低。

和药企不一样的地方是,很多医生进药企是去研发部门。医疗器械公司在研发方面不像药企那样依赖于由药理知识并且有丰富临床试验经验的医生。医生在医疗器械公司可以从事技术顾问、用户教育或者在新产品发布前进行专业评估。当然,也可以从事销售和宣传。


每年无数人投奔的执业医生/护士考试、职称考试、研究生考试等就是商机。医生学一辈子考一辈子,所以医生考试培训从不缺客户。向贺银成老师致敬,向贺银成老师学习。

各种大公司其实是需要招大量医生的,医生会更有效的发现合适的同行人选。拥有较大人际关系网的医生更具优势。

现在其实比较普遍,给各种公众号、网站投稿(丁香人才投稿邮箱:jobmdcn@dxy。cn)。许多医生有这方面的兼职收入,有不少成功经营起自己品牌的案例,还有依靠写文章来提升自己看病收入的。

对于那些学历够高或者职称高经验丰富的医生来说,转职成高校教师比较容易。其实有不少高年资医生本身就既是医生也是教授了。护士可以考虑去当卫校老师,需要先考教师资格证。

核心工作是把控保险公司业务风险。使用电脑工作,审核客户病历等文件资料,接触业务员咨询客户案件较多,一般不需要和直接客户接触,工作圈子比较单一,不会需要应酬、扩客等。一般核保专员年薪在 12~20 万

对于临床专业的这是一个很不错的选择。工作强度小、不用去一线做一些推广工作,收入还可观,但是相对入职门槛也就高一点儿,需要有临床工作经验 3-5 年。

主要是做内外部客户支持、学术会议以及部分上市后临床试验。主要面对的是 KOL 大专家们,注重沟通能力。

转行做医药代表的人很多,因为它的学历要求没那么高,招的人也较多。但是由于近几年医改政策和医院严禁药代的施行,没有以前那么好做。从事医药代表的人需要有较强的心理素质。

转行到外面可能需要你有更强的综合能力和适应能力。所以,在转行之前需要先做三个准备——

一、对自己感兴趣的行业、领域做初步了解;

二、分析该岗位需要什么样的能力;

三、评估自己的能力是否匹配这个岗位;

医患关系差、升职加薪难、夜班吃不消,由于或这或那的因素,不少人都在纠结是继续从医还是转换职业发展方向。改变现状难,但可以改变自己。转行,或许也是一条出路。

如果不当医生,你想做什么?查看医院职位类别,点击即刻投递

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<![CDATA[服用哪些药物可能会引起「中暑」?]]> 2019-08-01 19:16:23.0 提问:哪些药物可能会引起 「中暑」?

问题解析:

「中暑」按严重程度分为热痉挛、热衰竭及热射病 ( 一种危及生命的紧急情况 )。常见的病因包含剧烈活动、高环境温度、某些疾病、药物等。

其中药物可能通过多种机制增加「中暑」的风险,如产热增加、水电解质平衡紊乱、排汗困难、外周血管收缩、下丘脑体温调节异常等。

金星棋牌因此在高温天气时,医生使用这些药物一定要注意,关注「中暑」高危人群。

总结:

编辑 | 鹤儿、漫漫           

投稿及合作 | zhaohe@dxy。cn

题图 | 站酷海洛   

简单三步,将我设为「星标」

用药资讯抢先获取!

参考文献

1.  温宇英, 丁乾. 药物相关性中暑6例[J]. 医药导报, 2005, 24(8):748-749.

2。  Martinez M , Devenport L , Saussy J , et al. Drug-Associated Heat Stroke[J]. Southern Medical Journal, 2002, 95(8):799-802.

3。  Kalisch Ellett L M , Pratt N L , Le Blanc V T , et al. Increased risk of hospital admission for dehydration or heat-related illness after initiation of medicines: a sequence symmetry analysis[J]. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics, 2016.

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<![CDATA[注意!这个药孕妇慎用]]> 2019-07-31 08:00:00.0 每当一位孕妇走进诊室,医生都需要了解到所有可能的用药禁忌,以免对孕妇和胎儿产生不良影响,对家庭和社会带来沉重负担。药药在丁香园论坛中发现了好多例孕妇患者的用药事故。

丁香园的一位站友现身说法:

前不久,笔者的家人在妊娠3个月时,因为怀疑得了甲状腺功能亢进症,到省内一家著名的大型医院内分泌专家门诊就诊。经过各项检查之后,医生确诊为甲亢,并为其开了处方药「甲巯咪唑」。甲巯咪唑虽然是治疗甲亢的常用药物,但是由于该药可以通过胎盘屏障,如果给药剂量不恰当,可能导致胎儿甲状腺肿大和甲状腺功能减退,也可能降低胎儿出生时的体重。如果孕妇在妊娠的前几周接受了高剂量的甲巯咪唑治疗,还可能会导致胎儿更多器官的畸形,如鼻孔闭锁、食道闭锁、乳头发育不全、智力和运动功能发育迟缓。

丁香园论坛

看完站友的解释,药药惊出一身冷汗:这个药真是「孕妇禁用」吗?

孕妇究竟能不能用「甲巯咪唑」?

为了找到答案,我们打开了用药助手查询「甲巯咪唑」,发现其妊娠期用药安全等级是「D」、哺乳期等级是「L2」,即「妊娠期慎用、哺乳期可用(少量研究证明安全)」。(该部分数据来源于国外权威数据库)

不过,国家药监局在 2018 年发布了《关于修订甲硫咪唑片说明书的公告》,其中提到该药品「哺乳期妇女禁用,孕妇慎用」,但并没有说明详细原因。

如何保障妊娠用药安全?

如果你是一名医生,要给孕妇开药,拿不准药品的妊娠禁忌,怎么办?

如果你是一位孕妇,被医生开了处方药,或是去药房自行购买非处方药,想要了解药物是否对你和胎儿都安全,怎么查?

你需要用药助手APP中的【药品说明书】,彩色小图标,直观鲜明告诉你孕妇用药安全等级!

在搜索框搜药品 --> 选择药品 --> 一眼看到用药安全等级

用药助手内查询结果

题图来源:站酷海洛PLUS

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<![CDATA[【用药助手专业版】老用户 5 折优惠,最后 2 天!]]> 2019-07-30 16:14:38.0 重要通知!

在 2019-05-01 之前开通用药助手专业版的用户,在 07-31 之前可享受一次老价格(5 折)优惠:

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  • 在安卓客户端开通专业版的老用户,需在安卓端才能享受优惠价;

  • iOS 老用户如未展示优惠价,可点击专业版购买页面右下方「恢复购买」;

  • 如遇购买异常,请添加客服微信:dxy_drugs,同时提供自己的用户名。

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<![CDATA[用药助手新版本支持「模糊搜索」啦!]]> 2019-07-30 11:40:31.0 用药助手 10.2 来啦!

这个版本里增加了哪些好用的功能呢:

重点一:支持「模糊搜索」

啥是「模糊搜索」?

简单来说就是,你输入拼音、汉字+拼音、首拼、错别字等等,都能帮你联想出正确的内容,减少输入麻烦,提高搜索效率。

目前用药助手主搜索框支持模糊搜索的类型主要有三大类:

  • 文字+单个词的全拼/首拼:【注射用阿糖胞 gan】【注射用阿糖胞 g】——注射用阿糖胞苷

  • 金星棋牌全拼+最后一个词的首拼/半拼:【aositaw】【aositawe】——奥司他韦

  • 内含错别字的全文字:【银大怕】——【吲达帕】

更新至 10。2,「药品查询」快人一步!

重点二:支持药品、药物总论详情页面内搜索

药品说明书、药物总论详情页面文字非常多,内容也很复杂,经常需要看半天才能找到想要的数据。

为了提高大家的查询效率,我们新增了「页面内搜索」功能,即在药品说明书、药物总论详情页面底部的「查找」。

使用方法:

点击「查找」—— 输入你想要查询的具体内容 —— 点击确认

用药助手会将与你输入的目标内容匹配的字段高亮展示出来(橙色高亮),输入框右侧会提示页面内有多少条匹配的数据,输入框左侧有「上」、「下」按钮,可以快速定位不同的高亮区。

是不是很方便?下次查询时就不需要一直往下翻啦!

模糊搜索.jpg

重点三:患者教育支持分享、转发

「患者教育」功能自上线后,收到很多用户的好评:

  • @dxy_***ry  新上的「患者教育」部分很实用,适合推荐给患者。

  • @dxy_***nz  患教问题一直很麻烦,我们一般都打印贴在门诊那,让患者拍照保存,但还是不太方便。用药助手这个功能很好。

同时,也有很多用户反馈:希望「患者教育」功能支持打印、分享,以便在实际工作中更灵活的使用。嗯,用户有需求,药药来满足!

10.2 版本,用药助手内的「患者教育」支持分享查看,你可以将选定的内容分享至好友、朋友圈等,是不是很方便啊?

患者教育.jpg

重点四:指南可按照制定者进行筛选

这是个小优化,希望大家在查询指南时更高效,毕竟,指南指定机构也是大家很在意的一点啊~


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<![CDATA[这些抗菌药物滴注时间需≥1小时,都是为啥呢?]]> 2019-07-30 11:24:56.0 控制静脉滴注速度的原因有三:①具有血管刺激性的药物,可引起静脉炎,甚至静脉血栓;②若血药峰浓度过高,可导致严重不良反应;③可引起血容量过多,致心脏负荷过重,发生肺水肿。

1、头孢替安

用法用量:

通常,成年人一日0.5~2g,分2~4次静脉滴注,滴注时间30分钟~2小时。

主要原因:

头孢替安偶而引起的血管痛、血栓性静脉炎;头孢类为时间依赖性抗菌药物,可尽量延长滴注时间。

温馨提示:

给药前应详细问诊,最好在注射前做皮肤敏感试验。(药品说明书)。

2、林可霉素

用法用量:

成人一次0.6g,溶于100~200ml(不少于100ml)输液内,静脉滴注1~2小时(不少于1小时),每8~12小时一次。

主要原因:

快速滴注可能发生低血压、心电图变化甚至心跳、呼吸停止。

可引起血栓性静脉炎。

温馨提示:

克林霉素:成人0.6~1.2g/日,分2~4次给药,1小时内输入的药量不能超过1.2g。

3、莫西沙星

用法用量:

一次0。4g,一日一次,滴注时间应为90分钟。

主要原因:

莫西沙星可延长QT间期,输注速度过快可引起心律失常;女性患者和老年患者更加敏感。

温馨提示:

左氧氟沙星:用量为250mg或500mg时,滴注时间不少于60分钟,每24小时静滴一次;用量为750mg时,滴注时间不少于90分钟,每24小时静滴一次。

左氧氟沙星不宜与其他药物同瓶混合静滴,或在同一根静脉输液管内进行静滴。

4、阿奇霉素

用法用量:

治疗社区获得性肺炎:成人用量为一次500mg,一日一次,至少连续用药2天。继之改用口服阿奇霉素口服制剂一日500mg,治疗7-10天为一个疗程。

阿奇霉素500mg+溶媒500ml,最终浓度为1.0mg/ml,静脉滴注应为3小时;

阿奇霉素500mg+溶媒250ml,最终浓度为2.0mg/ml,静脉滴注应为1小时。

主要原因:

阿奇霉素可引起静脉炎,需缓慢滴注;

静脉在短时间内接触阿奇霉素时不易发生静脉炎,而且2。0mg/m阿奇霉素的输液总量较小(250ml),静脉滴注时间为1小时。

温馨提示:

根据国内临床试验结果,阿奇霉素每500mg/500ml的滴注时间以4小时为宜。

5、万古霉素

用法用量:

通常,成人2g/日,每6小时0.5g或每12小时1g;每次静滴应在1小时以上。

主要原因:

短时内静滴本药可使组胺释放出现红人综合征(面部、颈躯干红斑性充血、瘙痒等)、低血压等副作用。

国外有快速静滴本药引起心跳停止的报道。

温馨提示:

万古霉素:不可肌注。

金星棋牌去甲万古霉素:不可肌注;滴注时间宜在1小时以上。

替考拉宁:可肌注,滴注;静脉滴注时间不少于30分钟。

6、依替米星

用法用量:

一次0。2~0。3g,一日1次,稀释于0。9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液l00ml或250ml中静脉滴注,每次滴注时间1小时。

主要原因:

氨基糖苷类抗生素有神经肌肉阻滞作用,滴注速度过快可引起呼吸抑制等。

温馨提示:

庆大霉素、阿米卡星:应在30~60分钟内缓慢滴注。

异帕米星:每次200mg,静脉滴注时间为30分钟~1小时;每次400mg,静脉滴注时间为1小时。

7、夫西地酸

用法用量:

成人常用量,一次500毫克,每天3次,每次输注时间不应少于2-4小时。

主要原因:

夫西地酸会导致血栓性静脉炎和静脉痉挛。

温馨提示:

夫西地酸通过抑制细菌蛋白质合成而产生杀菌作用,对G+菌有强大的抗菌作用。对葡萄球菌,包括对青霉素、甲氧西林的耐药菌株也高度敏感。

8、两性霉素B

用法用量:

成人最高一日剂量不超过1mg/kg,每日或隔1~2日给药1次。

用5%葡萄糖注射液稀释(不可用氯化钠注射液,因可产生沉淀),滴注液的药物浓度不超过10mg/100ml,避光缓慢静滴,每次滴注时间需6小时以上,稀释用葡萄糖注射液的pH值应在4.2以上。

主要原因:

快速滴注可引起心脏毒性,包括房颤、室颤、心动过缓、扩张性心肌病等。

金星棋牌缓慢滴注可减少对静脉的刺激,且可降低肾毒性。

温馨提示:

两性霉素B脂质体:3.0-4.0mg/kg/天,最大6mg/kg/天。仅能用5%葡萄糖注射液稀释,滴注时间可缩短至不少于2小时。

9、伏立康唑

用法用量:

第一个24小时给予负荷剂量:一次6mg/kg,每12小时一次;24小时后给予维持剂量:一次4mg/kg,每12小时一次。

首先溶解成 10mg/ml,再稀释至不高于 5mg/ml 的浓度。静脉滴注速度最快不超过每小时 3mg/kg,滴注时间须 1~2 小时。

主要原因:

伏立康唑可引起静脉炎、血栓性静脉炎;可引起QT间期延长。

温馨提示:

氟康唑:滴速不超过10ml/min。

10、卡泊芬净

用法用量:

第一天单次70mg负荷剂量,随后每天单次50mg。

注射用卡泊芬净首先用注射用水溶解,然后用0.9%氯化钠注射液或乳酸化的林格氏溶液稀释,滴注时间约需1小时。

主要原因:

卡泊芬净可引起静脉炎、血栓性静脉炎;可引起心动过速。

温馨提示:

米卡芬净:成人一般每日单次剂量为50-150 mg 米卡芬净钠,每日一次静脉输注。剂量为75 mg 或以下时输注时间不少于30 分钟,剂量为75 mg 以上时输注时间不少于1 小时。

11、更昔洛韦

用法用量:

常用剂量为5mg/kg,输液浓度不超过2.5mg/ml,滴注时间1小时以上,1次/天,每周7天,或6mg/kg每天一次,每周5次。

主要原因:

加快注射速度很可能发生肾小管内药物结晶沉积,引起肾功能损害,使用本品需伴随足够的水化。

可引起深部血栓,静脉炎。

温馨提示:

阿昔洛韦:最后药物浓度不超过7mg/ml,药液至少在1小时内匀速滴入。

转自:药评中心

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<![CDATA[甘露醇注射液的 28 种配伍禁忌]]> 2019-07-29 18:14:21.0 甘露醇作为临床常用药各种配伍禁忌,一文总结。

临床中常用的甘露醇注射液规格为 250 ml:50 g,为无色的澄清液体,是一种组织脱水药,为单糖且在体内不被代谢,经肾小球滤过后在肾小管内较少被重吸收,从而起到渗透利尿作用。

它除了可以组织脱水、降低眼内压、渗透性利尿外还作为辅助性利尿措施治疗肾病综合征,并可以作为冲洗剂使用以及用于术前肠道准备。

正因为在临床中的广泛应用,因此作为临床医师更应该掌握其存在的配伍禁忌,做到合理使用。

01 硝酸甘油注射液

硝酸甘油注射液为澄清液体,常用于缓解心绞痛及心肌梗塞,临床中常遇到在静脉输注甘露醇注射液的过程中同时给予硝酸甘油注射液泵入的情况。

需要注意的是两药物溶液混合后会产生白色沉淀,因此甘露醇注射液与硝酸甘油注射液之间存在配伍禁忌,两药物不可以联合使用或者在同一容器内混合使用。

02 阿米卡星注射液

甘露醇注射液与阿米卡星注射液配伍使用时溶液会出现乳白色浑浊,说明阿米卡星注射液与甘露醇注射液之间存在配伍禁忌,因此两药物不宜在同一容器内混合使用。

03 地西泮注射液

地西泮注射液为无色或者黄绿色的澄明液体,与甘露醇注射液直接混合后溶液会立即产生白色混浊,放置 30 分钟后白色混浊并未消失,因此甘露醇注射液与地西泮注射液之间存在配伍禁忌,两药物不宜在同一容器内混合使用。 

04 地塞米松注射液

甘露醇注射液与地塞米松注射液配伍使用时溶液会出现白色浑浊,放置 24 小时后有沉淀析出,说明甘露醇注射液与地塞米松注射液存在配伍禁忌,因此两药物不宜在同一容器内混合使用。

05 阿扎司琼氯化钠注射液

甘露醇注射液与阿扎司琼氯化钠注射液配伍使用时溶液会出现乳白色浑浊,震荡后并未消失,放置 24 小时后浑浊物并无明显变化,说明甘露醇注射液与阿扎司琼氯化钠注射液之间存在配伍禁忌,因此两药物不宜在同一容器内混合使用。

06 甲泼尼龙琥珀酸钠注射制剂

金星棋牌甘露醇注射液与甲泼尼龙琥珀酸钠注射制剂配伍使用时溶液会出现混浊,放置 24 小时后会逐渐析出沉淀,说明甘露醇注射液与甲泼尼龙琥珀酸钠注射制剂之间存在配伍禁忌,因此两药物不宜在同一容器内混合使用。

0710% 氯化钾注射液

甘露醇注射液为饱和溶液,10% 氯化钾注射液为电解质,将甘露醇注射液与 10% 氯化钾注射液配伍使用时溶液会引起结晶析出,因此两药物间存在配伍禁忌并不宜在同一容器内混合使用。

08 氨力农注射液

甘露醇注射液与氨力农注射液配伍使用时溶液会出现混浊,放置 30 分钟后会逐渐析出沉淀,因此两药物间存在配伍禁忌并不宜在同一容器内混合使用。

09 长春新碱注射制剂

甘露醇注射液与长春新碱注射制剂配伍使用时溶液会出现白色絮状物,放置 30 分钟后混合液未出现明显变化,因此两药物间存在配伍禁忌并不宜在同一容器内混合使用。

10 穿琥宁注射制剂

甘露醇注射液与穿琥宁注射制剂配伍使用时溶液会出现白色混浊液体,放置 24 小时后混浊液体出现分层,上层澄清下层有均匀的小絮状沉淀,而将混合液摇匀后会出现乳白色沉淀,因此两药物间存在配伍禁忌并不宜在同一容器内混合使用。

11 转化糖电解质注射液

甘露醇注射液与转化糖电解质注射液配伍使用时溶液会出现白色絮状混浊,摇匀后放置 24 小时后仍为白色絮状混浊,因此两药物间存在配伍禁忌并不宜在同一容器内混合使用。

12 头孢匹罗注射制剂

甘露醇注射液与头孢匹罗注射制剂配伍使用时溶液会出现乳白色沉淀,放置 30 分钟后沉淀物会有所增加,因此两药物间存在配伍禁忌并不宜在同一容器内混合使用。

13 利奈唑胺注射液

利奈唑胺为无色澄明液体,主要用于院内获得性肺炎的治疗,与甘露醇注射液配伍使用时溶液会出现白色细小混浊沉淀,放置 2 小时后仍出现白色细小混浊沉淀,因此两药物间存在配伍禁忌并不宜在同一容器内混合使用。

金星棋牌14 头孢匹胺注射制剂

甘露醇注射液与头孢匹胺注射制剂配伍使用时溶液会出现乳白色浑浊物,震荡后更加明显,因此两药物间存在配伍禁忌且不易在同一容器内混合使用。

15 甲磺酸帕珠沙星氯化钠注射液

甘露醇注射液与甲磺酸帕珠沙星氯化钠注射液配伍使用时溶液会立即出现乳白色絮状物,震荡后并未消失,因此两药物间存在配伍禁忌并不宜在同一容器内混合使用。

16 丹红注射液

甘露醇注射液与丹红注射液配伍使用时溶液会产生淡黄色沉淀,因此两药物间存在配伍禁忌并不宜在同一容器内混合使用。

17 亚胺培南西司他汀钠注射制剂

亚胺培南西司他汀钠适用于多种病原体所致和需氧菌或厌氧菌引起的混合感染,其注射制剂与甘露醇注射液配伍使用时溶液会立即出现白色混浊,放置 30 分钟后仍有白色混浊,在放置 1 小时后有白色絮状物产生,因此两药物间存在配伍禁忌并不宜在同一容器内混合使用。

18 泮托拉唑钠注射制剂

甘露醇注射液与泮托拉唑钠注射制剂配伍使用时溶液会迅速析出沉淀,因此两药物间存在配伍禁忌并不宜在同一容器内混合使用。

19 氨苄西林钠舒巴坦钠

甘露醇注射液与氨苄西林钠舒巴坦钠配伍使用时溶液会在 1 小时内析出沉淀,因此两药物间存在配伍禁忌并不宜在同一容器内使用。

20 头孢匹林注射制剂

甘露醇注射液与头孢匹林注射制剂配伍使用时溶液会在 8 小时内变混浊,因此两药物间存在配伍禁忌并不宜在同一容器内混合使用。

21 头孢哌酮钠舒巴坦钠注射制剂

甘露醇注射液与头孢哌酮钠舒巴坦钠注射制剂配伍使用时溶液会产生白色混浊乳状液体,放置 2 小时后未见明显变化,因此两药物间存在配伍禁忌并不宜在同一容器内混合使用。

22 头孢吡肟注射制剂

甘露醇注射液与头孢吡肟注射制剂配伍使用时溶液会出现轻微浑浊并且有微小颗粒产生,因此两药物间存在配伍禁忌并不宜在同一容器内混合使用。

23 厄他培钠注射制剂

甘露醇注射液与厄他培南注射制剂配伍使用时溶液会在 1 小时内产生沉淀,如果在将混合溶液冷藏后会出现变色反应,分析与厄他培南进行药物分解有关,因此两药物间存在配伍禁忌并不宜在同一容器内混合使用。

24 苯妥英钠注射制剂

甘露醇注射液与苯妥英钠注射制剂配伍使用时溶液会迅速析出沉淀,因此两药物间存在配伍禁忌并不宜在同一容器内混合使用。

25 丹曲林注射制剂

金星棋牌甘露醇注射液与丹曲林注射制剂配伍使用时溶液会出现黄色沉淀,因此两药物间存在配伍禁忌并不宜在同一容器内混合使用。

26 可待因注射液

甘露醇注射液与可待因注射液配伍使用时溶液会出现白色混浊,无明显沉淀生成,因此两药物间存在配伍禁忌并不宜在同一容器内混合使用。

27 氟哌啶醇注射液

金星棋牌甘露醇注射液与氟哌啶醇注射液配伍时溶液会产生白色混浊,因此两药物间存在配伍禁忌并不宜在同一容器内混合使用。

28 重组人粒细胞集落刺激因子注射液

甘露醇注射液与重组人粒细胞集落刺激因子注射液配伍使用时溶液会立即出现丝状物质,分析与重组人粒细胞集落刺激因子注射液混合后蛋白变性有关,因此两药物间存在配伍禁忌并不宜在同一容器内混合使用。

最后需要提醒的是在使用甘露醇注射液时要密切注意药物的不良反应以及配伍禁忌,除了以上提到的存在的配伍禁忌外,可能还存在一些尚未发现有配伍禁忌的药物。

因此,在使用甘露醇注射液时建议单独静脉滴注,如需要与其他药物联合使用时,不建议序贯衔接,建议中间需输注生理盐水或其他溶液间隔开,以防止配伍反应的发生。

如果在输注过程中,出现变色、沉淀、浑浊等现象时应立即停止输液,重新更换输液器及药物,确保临床用药安全,避免因用药不当而产生严重后果。


参考文献:

1. 傅宏义.《新编药物大全(第 4 版)》中国医药科技出版社.2017.07

2. 王矜奉、范希会.《459 种中西药注射制剂配伍变化及临床应用检索表》. 北京科学技术出版社.2010.05

3. 周虹. 潘燕.《中西药物注射剂使用指南》. 中国医药科技出版社.2011.04 

来源:基层医师公社;护理考试笔记

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<![CDATA[氯胺酮有话要说:迷幻剂如何成为新型抗抑郁药?]]> 2019-07-26 10:44:51.0 氯胺酮有望快速治疗抑郁症,并揭示情感障碍的发病机制。但这种具有迷幻效果的药物,仍然还有太多急需攻克的难关。

EMILY UNDERWOOD

封面:SamChivers

PSYCHIATRY  精神病学

在32岁的时候,拉奎尔·贝内特(Raquel Bennett)一直在寻找活下去的理由。在数十年的岁月里,她都在与重度抑郁症抗争,试了很多抗抑郁药,以及多年的心理咨询。这些疗法起效了,但没能让她抵御这种令人不断衰弱的精神疾病。“我很绝望。”贝内特如是说。

2002年,在朋友的建议下,她接受了氯胺酮的静脉注射。氯胺酮是一种麻醉剂,也是一种俗称“K粉”的迷幻药。第一次使用氯胺酮时,贝内特就产生了幻觉:上帝将金色的大钥匙插入她的耳中,唤起她的大脑。“就像我住在一间黑暗的屋子里,灯突然被点亮了。”她说,“刹那间,一切都被照亮了。”

这种药物缓解了贝内特的抑郁症,在数分钟内就消除了她的自杀倾向。药效持续了数月,她说药物给予的喘息机会救了她一命。她对药物的快速起效着迷,写了关于氯胺酮的论文,并获得心理学博士学位。最近,她在位于加州伯克利的一家诊所工作,该诊所专门用氯胺酮治疗抑郁症。“它的作用与我试过的其他药不同,而且它的效果更好。”她说。

当贝内特尝试氯胺酮时,使用迷幻药物治疗抑郁症仍然是非常边缘的理论。然而,自21世纪初的第一例试验开始,已经有几十项临床试验表明,低剂量的氯胺酮注射可以在数小时内缓解抑郁症的症状,例如自杀倾向。

即使氯胺酮的剂量很低,它也会产生强烈的副作用,比如灵魂出窍的感觉、生动的幻觉、混乱感以及恶心。氯胺酮的抗抑郁效果通常不会超过一两周。在无药可用的时候,这种药物似乎可以发挥作用——大约30%的严重抑郁症患者对其他疗法没有反应。而且它见效很快,对于有自杀倾向的患者而言,数周才能起效的传统抗抑郁药可能来不及挽救他们,因此氯胺酮在这方面有很大优势。

“当你开百忧解的处方时,你得说服患者吃药几周是值得的。”耶鲁大学的精神科医生兼神经科学家约翰·克里斯塔尔(John Krystal)说,“使用氯胺酮后,患者可能会在当天或次日就感受到疗效。”

有关氯胺酮的这些风声可能让人忽略其未知的部分。在2017年4月的《JAMA精神病学》(JAMA Psychiatry)上,美国精神病学会在一篇文章中指出,虽然有研究表明氯胺酮的滥用者(通常摄入很高的剂量)会出现记忆丧失和膀胱损伤,关于重复使用氯胺酮的安全性数据仍然非常有限。大部分临床试验仅关注单剂量,而且随访患者的时间也只有一两个星期,所以科学家还不知道长时间重复服药是否安全。但安全性正是抑制抑郁的必要条件。

该分析还警告了氯胺酮已被证实的滥用可能性。作为毒品,大剂量的氯胺酮会使人上瘾。有证据表明,氯胺酮可与阿片受体结合,这预示着哪怕低剂量的氯胺酮也可能引起上瘾。

贝内特表示,她接受氯胺酮的常规注射已经有17年了,这种药物的副作用很少。她并不认为自己已经上瘾,因为在相邻的注射之间,她没有感受到对它的渴求。但她确实感觉到药物依赖,就像高血压病患者为治疗高血压服用药物一样,她说。

不过,她也承认大多数临床医生和研究人员的争论:根本没有足够数据来揭示治疗抑郁症的最佳剂量,哪些人最有可能从氯胺酮治疗受益,以及长期治疗的后果是什么。“我们还不太懂怎么用它治疗抑郁症,”贝内特说,“最佳剂量是多少?最佳给药途径是什么?用药频率如何?持续治疗会是什么效果?一直用它是安全的吗?”

这些问题还没得到解决,但药企们急于将氯胺酮抗抑郁药推向市场。在2019年3月,美国食品药品监督管理局(FDA)批准了第一款氯胺酮衍生的鼻喷雾剂——艾氯胺酮,它由强生旗下的杨森制药(Janssen Pharmaceuticals)研制。在杨森的三期临床试验中,五个试验中仅有两个显示其疗效好于安慰剂。然而,一个独立的专家小组仍在2月份建议FDA通过审批。氯胺酮因此成为50多年来首批上市的新型抗抑郁药,美国国家精神卫生研究所的精神病学家小卡洛斯·扎拉特(Carlos Zarate Jr)说。

虽然临床医生对艾氯胺酮鼻喷雾剂Spravato充满期待,希望能扩大其治疗范围,但也有许多医生对其得到滥用的可能性表示担忧。

JANSSEN PHARMACEUTICALS, INC.

在此之前,已经有很多人涌向提供氯胺酮静脉注射的私人诊所。由于该药在20世纪70年代被批准为麻醉剂,医生可以合法地将其作为“标签外”的抑郁症治疗方式。许多氯胺酮诊所都有很多人登记排队,盛况空前,以至于它们都不再接诊新患者,而杨森的鼻喷雾剂可以迅速扩大治疗的覆盖面。

希望与乱象:氯胺酮如何成为精神疾病的“良药”?

但是许多研究者担心,鼻喷雾剂不但无法解决很多问题,还会造成新的问题。虽然FDA规定鼻喷雾剂只能在经过认证的医生办公室或诊所使用,但艾氯胺酮就像氯胺酮一样,正在成为人们惯用的抗抑郁药,而且难免沦为药物滥用者的嗑药选择,斯科特·汤普森(Scott Thompson)说。汤普森是马里兰大学的神经科学家,他和萨拉特在2019年合作了一篇有关快速抗抑郁药的综述,文章发表在《药理学与毒理学年鉴》(Annual Review of Pharmacology and Toxicology)。汤普森指出,鼻喷雾剂不能像静脉注射那样精确给药。

在汤普森看来,尽管在私人诊所的氯胺酮静脉注射每次都要花费数百美元,每剂量只花费不到一美元的艾氯胺酮和普通氯胺酮相比几乎没有任何优势。杨森制药表示,艾氯胺酮每次的治疗费用从590美元到885美元不等,且并不包括管理费和观察费。

在经历数十年寻找新型精神药物的努力之后,萨拉特和其他人仍然乐意看到大型药企投资氯胺酮。一些药企正在测试其他氯胺酮样制剂,希望开发具有抗抑郁潜力的药物,并且去除它的副作用——迷幻感和解离感。

也有研究人员在测试氯胺酮是否适用于抑郁症以外的情况,比如强迫症,再比如特定类型的患者——如患有重度抑郁症的青少年。还有科学家用其探索神经科学中的最大谜团之一:导致抑郁的原因是什么? 

抑郁症,快与慢

2001年,作家安德鲁·所罗门(Andrew Solomon)撰文描述了自己30岁出头的抑郁经历:“想象一个坚硬如铁的灵魂,它充满悲伤,锈迹斑斑,略有抑郁,而严重抑郁会导致整个灵魂的崩溃。”

在所罗门首陷抑郁症的20世纪90年代,当时的许多临床医生和研究者推测,抑郁症导致的大脑病理性改变,本来就会很缓慢地恢复。这种看法,根植于百忧解这类作用缓慢的药物之适度但充满争议的成功。

这些药物是在上世纪50年代得到发展的。人们在当时偶然观察到,高血压药物“利血平”(蛇根木或魔鬼辣椒的提取物)会让人非常沮丧。在发现利血平消耗大脑中的单胺类神经递质(包括5-羟色胺和去甲肾上腺素)后,科学家们猜测降低神经递质水平会导致抑郁。他们继续开发单胺类抗抑郁药,这些药物旨在提高大脑中这些化学物质的循环水平。

现今,单胺类抗抑郁药包括选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs),比如百忧解、舍曲林和依地普仑,以及较旧且不太常用的单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)、三环和四环类抗抑郁药。长期以来,科学家一直在争论这些药物是否在发挥作用。但发表在《柳叶刀》上的一项迄今最全面的研究表明,尽管只比服用安慰剂管用一点,它们的确降低了大约60%的抑郁症患者的抑郁症状

只有经过几周的治疗,才会显现出治疗的益处,然而大约三分之一患有严重抑郁症的人(耐药患者)对至少两种单胺类抗抑郁药无反应。

到21世纪初,单胺假说已经被逐渐放弃。一部分原因是抗抑郁药在患者当中的表现平庸,还有一部分原因在于,实验表明健康人群中神经递质的消耗不会使人沮丧。科学家们现在认为,百忧解这样的药物并不能从根本原因上直接治疗抑郁症。相反,他们认为药物通过间接机制起作用,巧妙地促进突触的生长和新神经元的诞生,并以某种方式缓解症状。

所罗门晦暗的腐蚀隐喻至少有一部分是和科学相通的。许多科学家如今都同意,抑郁会缓慢地吞噬神经通路,这些神经通路承载着我们的价值感和幸福感、我们去看电影或起床的动力。但是氯胺酮研究带来新的希望:处于抑郁状态的大脑并不像生锈的铁,它能经由修复和加强调节情绪的神经回路得到恢复。

在神经连接中寻找答案

30年前,人们普遍认为某些脑部化学物质(比如5-羟色胺)的低水平导致了抑郁症。提升这些化学物质的水平可以消除症状。

“我觉得抑郁症需要数月或数周的治疗——在治愈过程中涉及的可塑变化需要数周才能重置。”马里兰大学的神经药理学家托德·古尔德(Todd Gould)说。但氯胺酮的起效速度使人们对这个想法产生了怀疑。

古尔德指出,新证据表明抑郁症由调节情绪的神经回路的问题导致。关于这种错误神经回路的许多假设来自于啮齿动物实验。从20世纪90年代开始,科学家发现了小鼠和大鼠大脑的有趣异常,这些异常发生在特定的应激源下,比如被一个大的、好斗的雄鼠欺负。

压力与创伤是人类抑郁症强有力的预测指标,但是科学家没法问大鼠或小鼠它们是否抑郁了。于是,他们选择了测量典型抑郁症状的行为测试,比如快感缺乏,即无法在愉悦的活动中获得快乐的能力,汤普森说。在试验中,抑郁的动物“很容易放弃”意愿,比如放弃通过工作获得诸如糖水之类的奖赏,或失去对潜在配偶尿液气味的兴趣。“它们甚至不愿穿过笼子。”他说。

汤普森和其他研究者发现,在抑郁动物中,传递奖励信号的神经元之间存在较少的连接或突触。其他实验室发现对于决策、注意力和记忆力至关重要的神经元回路的连接萎缩。对情绪低落人群的脑成像研究也发现,调节情绪的神经回路出现异常活动,这表明在啮齿动物身上的发现可能也适用于人类。

如果将抑郁症归咎于错误的神经连接,那么接下来的问题就是,“我们如何让萎缩的神经通路重新生长?”克里斯塔尔说。

回路训练

许多科学家现在相信,问题的答案是大脑中最丰富的神经递质——谷氨酸。

谷氨酸是大脑的主力。它传达了短暂的思想和感受,并通过加强突触联系来形成记忆。谷氨酸是在你学习骑车之后数年仍然会骑车的原因,即使你从来没有练习过。

并不是所有的谷氨酸活动都是好的。太多的谷氨酸会导致大脑中的电风暴——一次癫痫的发作,而且长期高水平可能导致痴呆症。谷氨酸受体的异常与一系列广泛的精神疾病有联系,例如抑郁症和精神分裂症。

为了保持平衡,被称为抑制性中间神经元的细胞就像刹车一样,释放出一种叫做γ-氨基丁酸(GABA)的神经递质,可以平息大脑的活动。大部分改变精神的药物通过改变GABA和谷氨酸之间的平衡而发挥作用。例如,安非他命和PCP增强谷氨酸信号传导,而酒精抑制谷氨酸并增强GABA。

在上世纪90年代,科学家已经发现氯胺酮触发大脑前额叶皮质中谷氨酸的涌现。这些脑区管理注意力并且在情绪调节当中发挥重要的作用。使用氯胺酮时,许多人会体会到的灵魂出窍的感觉,因为谷氨酸的快速释放在前额叶皮质中“激发了一大堆神经元”,神经科学家比塔·莫哈达姆(Bita Moghaddam)说。他在研究精神分裂症时,发现了药物对大鼠谷氨酸的转化作用。

科学家并不确定氯胺酮如何形成更强的神经回路。但这个假设大致如下:当氯胺酮进入大脑,它导致神经活动的短期爆发,触发一系列的生物化学反应,并且增强在神经元之间更丰富的突触联系。

许多研究者起初认为,氯胺酮的抗抑郁作用依赖于神经元表面的结构,即NMDA受体。氯胺酮就像一把万能钥匙一样,可以与许多不同类型的NMDA受体结合,促使神经元释放兴奋性谷氨酸神经递质。

然而,这个假说遭遇打击,因为旨在结合NMDA受体(如氯胺酮的作用)的一些药物没能通过抑郁症治疗的临床试验。

有科学家认为,氯胺酮的抗抑郁作用取决于其阻断NMDA受体的能力,但也有人认为该药物可通过其他机制起作用。科学家说,解决这个谜团是开发较少副作用药物的关键。

FURUKAWA LAB, CSHL

艾氯胺酮也使事情变得更加复杂。氯胺酮是由两个互为镜像的分子构成的:R-氯氨酮和S-氯胺酮。艾氯胺酮则仅仅含有S-氯胺酮分子,这种S型结合受体的效能(结合受体并引起的最大反应)是R型的四倍左右。虽然有如此高的效能,在啮齿动物模型中的实验却表明,S-氯胺酮作为抗抑郁剂,要比R-氯氨酮有更低的效价强度(引起一定效果所需要的剂量。效价强度越低,需要越多的剂量才能达到预定的效果)。但在人类身上,R-氯胺酮是否同样表现出更高的效价还是未知的。

萨拉特等人认为,氯胺酮可能作用于另一种谷氨酸受体AMPA。研究者希望通过确定氯胺酮的作用位点的受体来开发副作用更小的类似药物。其中的研究热点是一种叫去甲基氯胺酮(hydroxynorketamine, HNK)的化合物。它是氯胺酮的代谢产物之一,虽然不会结合NMDA受体,但是在啮齿动物身上仍然能够引发迅速的抗抑郁效果,并且这种药似乎并没有氯胺酮引起眩晕的副作用。萨拉特和古尔德计划在2019年开启第一例小型临床试验,来验证去甲基氯胺酮在人体上的安全性,此次试验大概有70个参与者。“我觉得我们有了一种挺好的潜在药物。”古尔德说。(萨拉特和古尔德等公司已经披露他们申请到了去甲基氯胺酮的专利,他们可以分享任何未来开发去甲基氯胺酮药物公司的专利税。)

可塑性突触重塑

科学家们认为,为了调节大脑对情绪的处理,氯胺酮必定要最终改变突触。耶鲁大学的罗恩·杜曼(Ron Duman)通过啮齿动物实验表明,氯胺酮和去甲基氯胺酮都利用脑源性神经营养因子(brain-derived neurotrophic factor, BDNF)——大脑中最重要的调控分子之一——来完成突触重塑。

BDNF蛋白在大脑的发育阶段,甚至在人的一生中都与突触的发育、塑造有密切的关系。健康的大脑功能依赖于有正确含量的BDNF蛋白出现在正确的时间与位点。包括抑郁症在内的很多精神疾病,都与大脑中过低或异常数量的BDNF蛋白有关。比如,自杀身亡者脑组织样本中的BDNF蛋白含量通常都很低。

杜曼与他的同事发现,氯胺酮和去甲基氯胺酮都会升高神经元释放BDNF蛋白量,而BDNF含量的升高对于抗抑郁的效果以及树突棘(突出于神经树突上的小短棒结构,与其它神经的末梢结构形成突触连接)数量的增加都是必要的。氯胺酮和去甲基氯胺酮还都可以减少炎症,而应激诱导的突触数量减少的案例频繁被发现与炎症相关。

氯胺酮可以增强脑细胞之间的连接。与对照组相比,一个给予了氯胺酮处理的大鼠的神经元(红色标示)‘生长’出了更多的树突棘(黄色标示)。


R。J。 LIU, G。 AGHAJANIAN & R。 DUMAN

氯胺酮不是唯一可以诱导突触重塑的化合物。加州大学戴维斯分校的研究人员发现,其他迷幻剂,比如摇头丸(MDMA)、LSD、DMT(色胺类致幻剂)都可以触发相似的神经元结构变化,以及在啮齿动物中的迅速抗抑郁作用。研究人员在三月份发表于《ACS-化学神经科学》(ACS chemical neuroscience)杂志上的报告中指出,这些效果并不取决于是否要“嗨”起来,即使不足以产生迷幻作用的小剂量,也可以增加突触数量并减轻抑郁。

杜曼表示,百忧解等传统抗抑郁药也会增加脑中BDNF蛋白的浓度,但其作用不如氯胺酮那么迅速。这也是为什么大部分抗抑郁药需要很长时间才可以重塑突触并缓解抑郁症状。

深度剖析抑郁症

除了作为一种新型疗法,萨拉特等人还将氯胺酮看作探究抑郁症复杂生物学机制的有力工具。在小鼠和大鼠上开展的实验是一个好的开始,但是科学家需要人类实验才能真正理解氯胺酮是如何影响大脑的。不像传统而作用缓慢的抗抑郁药,氯胺酮只需要进行短期实验。

萨拉特目前在利用功能性磁共振成像(fMRI)等神经成像技术研究氯胺酮作用下的人脑。之前的一些研究表明,抑郁症患者的关键脑区网络之间的连接通讯被打乱了。其中一个叫做默认模式网络(DMN)的脑区参与自指思维,例如反复思考自己的问题和缺陷(反刍)。在抑郁症患者中,此脑区一般会变得过于活跃,并且与其它处理外部刺激的脑区的连接减少了,比如帮助大脑注意到周围环境并让个体作出响应的突出网络(salience network)。

氯胺酮似乎可以加强严重抑郁症患者神经网络之间的联系。在比较氯胺酮输注前(左)和输注后6—9小时(右)的神经活动的研究中,单次剂量就能使大脑对简单的感觉刺激(手指的轻微抚摸)更敏感。


CARLOS ZARATE-KNOWABLE MAGAZINE

在一项最近的研究中,萨拉特和同事发现静脉注射氯胺酮之后,抑郁症患者的默认模式网络活动变得更加正常了,并且与突出网络之间的连接也更好了。这种药物至少可以暂时性地帮助患者从反复的负面思维中解脱出来。萨拉特也告诫称,这项研究结果需要被重复证明。

该团队还利用脑成像技术研究了氯胺酮是如何影响自杀想法的。研究者发现在注射药物大约四小时之后,抑郁症患者一块原本高度活跃的前额叶皮层平静了下来,这和患者报告说自杀想法减少的结果是一致的。

氯胺酮似乎还可以调节其它对治疗效果有关键作用的脑区。2018年,科学家公布了一项在小鼠中进行的实验,结果显示氯胺酮可以使外侧疆核(一小块深入皮层内部的核团)的异常活动平静下来。一些研究者将外侧疆核描述为大脑的“失望中枢”,它负责对消极经验的学习,这个脑区在抑郁症患者中高度活跃,汤普森说“这就像在广播坏心情和消极思维一样”。

这些研究仍然是探索性的。对于氯胺酮的作用机制,以及它为何作用如此迅速的原因,科学家们仍然只能猜测。“我认为氯胺酮可以重设神经回路,并以某种方式改善抑郁症状。但无论是基因、环境还是其他的抑郁症风险因子仍然存在。”古尔德说,“氯胺酮似乎只是暂时促进神经回路的重设,导致疾病的根本原因并不一定真的解决了。”

纽约西奈山医院的神经内科医师海伦·梅伯格(Helen Mayberg)专门利用一种叫深部脑刺激(DBS)的实验方法来治疗抑郁症。她认为氯胺酮可能就像给心律失常的人用除颤仪一样,“我没有针对你的心脏病实施治疗,但是现在既然心律失常已经消失了,我就可以专注于其它治疗方法了。”

一项曾经宣告失败的临床试验,仍然有望挽救抑郁症患者?

研究者强调说,考虑到氯胺酮的潜在风险很重要,尤其是对于有自杀想法的人。大多数人为了挽救自己的生命,宁愿承受药物严重的副作用,如抗癌药。梅伯格指出,“如果你可以用它干预极端的自杀计划或想法,我不会反对的。”

青少年也能使用氯胺酮么?

对于克里斯塔尔而言,权衡氯胺酮的未知风险和潜在效果,归根结底是一个非常私人的问题:“我们会让自己服用怎样的抗抑郁药?我们的家人呢?我们真的想让他们在几个月甚至一年时间里,经受好几次失败的试验,而不是服用24小时见效的药物?”

在儿童及青少年身上,可能就涉及到一些最艰难的决策了。在2008—2018年,因尝试自杀或有自杀想法而入院的青少年几乎增加了两倍,很多医生和父母因此渴望更有效和迅速的疗法。“如果不进行治疗,抑郁症真的会伤害大脑,如果年轻时发病,它能导致严重的长期性认知和发育问题。”萨拉特说, “问题在于,这种状况好于氯胺酮的长期副作用吗?”

科学家们还不知道答案。氯胺酮作为麻醉剂作用于儿童被认为是安全的。但现在还没有足够的临床证据表明,作为抗抑郁药的氯胺酮需要多低的剂量和用药频率,才能不影响大脑的发育。

明尼苏达大学的精神科医生克里斯塔尔·库伦(Kathryn Cullen)指出,从根本上来说,我们还不能完全理解青少年抑郁的神经生物学机制。这可能涉及到大脑的发育异常,比如前额叶皮层与情绪处理脑区的连接方式的问题。“但我们不知道到底是抑郁引发的压力损伤了大脑才导致连接异常,还是因为连接的异常使人们更容易患上抑郁症,抑或是抑郁症状本身反应了发育的异常。”库伦说,“弄清如何减缓(青少年)抑郁症相关的生物学变化很关键,只有这样我们才可以帮助大脑回到正轨。”

库伦最近在耶鲁和明尼苏达进行了两个临床试验项目,他们发现氯胺酮可以减轻重度抑郁青少年的症状。但库伦说这两个实验并未设计长期随访。杨森制药最近也在进行一项针对艾氯胺酮鼻喷雾剂的实验,被试是145位有自杀倾向的青少年。但其实验结果还未公布。库伦认为氯胺酮有望用在青少年身上,尤其是避免他们的自杀行为。但“这里仍有太多未知”。

并不只是“速效药”

抑郁症折磨着全世界超过3亿人,成为全球致残的主要原因之一。鉴于其带来的巨大痛苦,只消一针或一点喷雾即可治愈抑郁症的世界显然令人神往。

但贝内特表示,氯胺酮并不像宣传的那样能实现这个美梦。根据自己的患病和临床经验,她对氯胺酮的速效药角色感到困扰。有了氯胺酮,人们不再考虑更长时间和更多精力的心理治疗。“如果没有心理治疗,”贝内特说,“你就无法给予患者任何自救的办法,而只是让他们依赖只有短暂效果的分子而已。当疗效褪去,他们只能回头索求更多药物。这会让药企赚得盆满钵满,但恐怕无益于患者。”

在贝内特的诊所,氯胺酮治疗必须和心理咨询结合。她会和患者谈话,帮其做好用药的准备,之后再和他们一起梳理用药的体验。她表示,如果想用致幻剂治病,只有这样才是符合伦理的。事情可没有“吃两片药,早上和我通话”那么简单。

克里斯塔尔表示,科学界逐渐增长的兴趣点在于,氯胺酮能否提升大脑通过经验增强回路的能力,从而改善心理治疗的效果。2017年,耶鲁大学的一项小规模研究发现,如果在给予氯胺酮之后进行认知行为治疗,可以增强药物的抗抑郁效果。

不同于其他研究人员或药企们,贝内特认为氯胺酮和艾氯胺酮的致幻效应并非一件坏事。对于某些人来说,尤其在他们同时接受心理治疗的情况下,药物产生的幻觉可以有正面的作用。但目前还并没有足够的科学依据证明幻觉有益,而且对于有的人来说,幻觉也可能非常令人不安。(克里斯塔尔指出,如果有人经历过幻觉后表现得更好,可能仅仅是因为摄入了更高剂量的氯胺酮,而非幻觉本身。)

尽管如此,贝内特认为,研究者和医生们都应该对氯胺酮保持开放态度,并应该对给药时的环境更加谨慎。“患者们一致报告称感受到上帝的存在,或者自身生命的神圣。”她说,“那些准备自杀的人走进诊所,却在离开时如获新生——相信自己拥有神圣的生命。作为一名临床医生,这真是太令人振奋了。”

翻译:云沉、夏明明

审校:Birdie、EON

编辑:北方

https://www.knowablemagazine.org/article/mind/2019/listening-ketamine

Emily Underwood

《科学》特约记者,约翰霍普金斯大学科学写作硕士学位,布朗大学神经科学学士学位。写作涉及脑神经科学、人类学、环境科学。

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Intec Pharma 帕金森病药物 III 期研究失败,股价下跌 80%


7 月 22 日晚间,Intec Pharma 公司宣布其治疗帕金森病(PD)的候选药物 AP-CD/LD 一项关键性 III 期临床试验(ACCORDANCE 研究)未达到主要研究终点。这一事件导致该公司股价在盘前交易阶段瞬间跌去 80%。


ACCORDANCE 研究结果发现,AP-CD/LD 可以改善帕金森病患者的症状,但是相比 IR-CD/LD 不能显著缩短患者的「关闭」时间(off time)AP-CD/LD 治疗相关的不良事件与 CD/LD 已知的不良事件一致,未发现新的安全性信号。(来源:医药魔方 Plus)




美国 FDA:部分药物的副作用可能影响驾驶安全


7 月 18 日,美国 FDA 发布文章提示部分药物的副作用可能影响驾驶安全。文章称,尽管大多数药物不会影响驾驶能力,但一些处方药和非处方药可能会产生副作用,并引起可能导致驾驶不安全的反应,包括:困倦、视力模糊、头晕、移动缓慢、晕倒、无法集中注意力、恶心、兴奋等。


图片来源:美国 FDA 网站截图


可能影响驾驶的药物包括:阿片类止痛药、焦虑症处方药(例如苯二氮卓类)、抗癫痫药物、抗精神病药物、一些抗抑郁药、含可待因的产品、一些感冒药和过敏产品,如抗组胺药(包括处方药和非处方药)、安眠药、肌肉松弛剂、治疗或控制腹泻症状的药物、治疗或预防运动病症状的药物、减肥药,「保持清醒」药物和其他含有兴奋剂的药物(如咖啡因、麻黄碱、伪麻黄碱)(来源:美国 FDA)




柳叶刀研究:抗疟药在东南亚快速失效,耐药性蔓延或致灾难性后


7 月 22 日,Lancet 网站上刊登的两项研究显示,由于疟疾寄生虫的抗药性菌株出现,疟疾药物在东南亚以「惊人」的速度失效。


图片来源:Lancet 网站截图


几十年来,全球抗击疟疾的斗争一再受到东南亚首先出现的多药耐药恶性疟原虫菌株的影响,这些寄生虫相继对氯喹、磺胺嘧啶、甲氟喹和更多抗疟药物产生了耐药性。


2008 年开始,东南亚国家逐渐开始采用二氢青蒿素与哌拉喹的药物联合疗法,2009 年,有报道称这些寄生虫对青蒿素产生了新的耐药性。


截止目前,药物青蒿素复合物仍然是治疗世界各地、包括非洲大多数疟疾病例的一线药物。而研究表明,恶性疟原虫产生耐药性的速度加快了,对二氢青蒿素和哌拉喹的耐药性已经演变并蔓延到整个东南亚,大大削弱了这种药物组合的疗效,人们担心这种耐药性的进一步蔓延将导致灾难性后果。(来源:Lancet




国家卫健委疾控局:将强化对严重精神障碍患者的管理


近来,精神疾病患者危害公共安全的事件引发关注。7 月 23 日,国家卫健委召开新闻发布会介绍健康中国行动之心理健康促进行动。国家卫健委疾控局副局长雷正龙指出,精神障碍管理要加强「三率」,一是登记报告率,二是提高治疗率,三是提高规范管理率。


国家卫健委健康规划司司长毛群安表示,严重精神障碍患者的管理治疗纳入基本公共卫生服务项目之后,我国严重精神障碍患者的规范管理率、规范治疗率都在不断提升。(来源:界面新闻)




文水通报「患者病危家属求救,医生却在合影」:涉事主任停职,已开展调查


近日,有媒体报道山西省文水县人民医院「患者病危家属求救,医生却在合影」一事引发讨论。患者家属称,老人因为牙疼干呕入院,检查后被送往了心内科的重症监护病房,在老等待做 CT 的过程中心内科所有的医生护士都走出病房拍集体照,此时老人突然病情加重,其他家属曾先后 4 次寻求医生帮忙,前后耽误 20 多分钟,最终患者抢救无效死亡。


文水县人民医院的工作人员表示:「实实在在的说,不是因为照相造成的死亡,但是观察病人肯定受点影响。」


山西省吕梁市文水县人民政府办公室 7 月 23 日发布通报称,事件发生后,医患双方已申请省医调委调查处理,涉事心内科主任已停职。已成立调查组介入调查。


图片来源:文水宣传公众号截图


7 月 23 日,山西省卫健委表示已与吕梁市卫健委成立联合调查组赶赴文水县,对吕梁市前期调查情况进行核实和督导。(来源:澎湃新闻)



 235 期丁香早读到此结束


责任编辑:陈以寒

题图来源:站酷海洛


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<![CDATA[中国患者一年吃掉百亿元保肝药,然而为何国外根本没这药]]> 2019-07-18 18:05:30.0 本文已获授权

来源:中国新闻周刊(ID:chinanewsweekly)

作者:彭丹妮

金星棋牌_____________________

保肝药作为处方药被纳入医保并被普遍滥用,

不仅耗费了大量的医疗资源与医保资金,也造成对患者身体的无端伤害。

从 2018 年 2 月开始,林云在哈尔滨胸科医院治疗肺结核。她的基本治疗方案与大多数结核病患者无异,就是世卫组织(WHO)推荐的四种一线抗结核药联合治疗方案。

一年来,她每天按先后顺序总共要吃下 41 颗药。由于大量服药,出现了胃疼、关节痛、精神消沉、腹泻等一系列副作用。在这个令人眼花缭乱的服药方案中,有两种在 WHO 指南中从未出现的药物:用于保肝的水飞蓟宾胶囊与护肾的中成药至灵胶囊。每天,她需要分别吃 6 颗水飞蓟宾和 9 颗至灵胶囊。

《中国新闻周刊》在多个肺结核患者社群发现,从水飞蓟宾、双环醇、谷胱甘肽等化学药,到益肝灵、保肝丸、葵花护肝片等中成药,一大类被统称为「保肝药」的药物,成为结核病治疗的「标配」,贯穿整个疗程,部分患者服用的保肝药数量甚至比抗结核药还要多。

国内外学术界均认为,药物性肝损伤是抗结核药最常见且危害最大的不良反应,尽管如此,WHO 结核病治疗指南并未指出针对药物性肝损伤需要额外服药。然而,加入一种或多种保肝药进行治疗或预防,却是中国肺结核病治疗方案的固有内容,即使在国内顶尖的医院,这也是普遍做法。

金星棋牌「因为肺结核患者吃的抗菌药物会造成药物性肝损害啊!」首都医科大学附属北京胸科医院的一位结核病医生在解释为什么要给患者服用保肝药时说,「服用保肝药,一是预防肝损害,二是在肝损伤真正发生时,用保肝药来治疗。」 

医生的这种说法传递到病人群体中,令保肝药深入人心。「保肝药必须吃啊,因为抗结核药物是伤肝的,不吃可能会影响治疗。」在该医院的一间病房,一位结核病患者语气肯定地说。

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很多日常需要服用多种药物的患者,其药品清单中基本上少不了保肝药。图/视觉中国

抗结核病治疗的「标配」

俗称「痨病」的肺结核是一种古老的疾病。当人们以为已经消灭了肺结核的时候,最新统计却显示,中国一年新发病的肺结核患者近 90 万人,死亡 3 万多人,结核病年发病人数在全球居第二位。

根据 WHO 发布的最新版《结核病治疗指南》,多数人能顺利完成抗结核治疗,但少数人会出现不良反应。其中,以抗结核药物所致的肝损伤最为常见,但发生率在不同国家和区域差异明显,如美国小于 1%,英国大约为 4%,亚洲以印度最为严重,而中国的这一数字大约为 2。55%。

肝脏是大多数药物代谢转化的器官,因而容易造成药物性肝损伤。在一线抗结核药物中,异烟肼、利福平与吡嗪酰胺都有可能是罪魁祸首。肝毒性的发生有两种机制:一是抗结核药物及其代谢物对肝脏直接带来的毒性作用,与服药剂量有关;二是机体的特异质反应,这种情况不可预测,仅发生在少数超敏体质的人身上。

1968 年~1971 年,美国弗吉尼亚州某医院爆发肺结核,但在 201 例服用异烟肼的患者中,仅 3 例出现了肝功能指标转氨酶超标的情况,并在继续服药一年后回到正常水平。中华医学会肝病学分会药物性肝病学组 2015 年发表的《药物性肝损伤诊治指南》指出,在出现生化指标异常的病人中,多数人能够表现出适应性。也就是说,生化指标只是暂时性波动,继续用药能够回归正常值,真正进展为严重肝损伤的情况比较少见。

尽管药物性肝损伤只是少数人出现的不良反应,且国内外相关权威文献、指南并未指出保肝药有确切疗效,但保肝药却成为中国结核病治疗的「标配」,甚至以「专家共识」的形式规定下来。在中华医学会结核病学分会 2013 年发布的《抗结核药所致药物性肝损伤诊断与处理专家建议》里,对于已出现肝损的结核病人,保肝治疗被频频提及。对于高龄、营养不良、HIV 携带者、嗜酒等具备药物性肝损伤高危因素的结核病患者,也提出可以考虑预防性保肝治疗。

同济大学附属上海市肺科医院结核科医生肖和平指出,不推荐为避免少数结核病患者出现肝损,而让大部分人服用预防性保肝药物。哪怕是对于那少数潜在的超敏性患者,多项研究也否定了保肝药预防肝毒性的作用。

北京大学公共卫生学院、中国疾控中心结核病控制中心等机构的学者,追踪了中国 4000 多名结核病患者的治疗过程。其中,2752 位病人预防性地使用保肝药,最常用的药物为保肝片、水飞蓟素、葡醛内酯和肌苷,结果这些人出现肝毒性的比例为 2.4%。

而剩下的 1552 位病人皆未使用保肝药,出现肝毒性的比例为 2.5%。两组数字相比,不存在统计学差异,说明使用保肝药并不能预防性地降低结核病治疗中肝损的出现概率。这一结论于 2014 年发表在国际知名期刊《肠胃病学与肝病学》上。

另一方面,对于体质具有肝损发生高危因素的结核病患者,多份国外指南只是要求加强其肝功能监测的频率,并未提及需要服用任何保肝药物:WHO 的《结核病治疗指南》、美国胸科协会《抗结核药物的肝毒性管理指南》、马来西亚《结核病管理指南(第三版)》、加拿大《医疗服务者所需结核病信息(第四版)》等国外相关指南都要求,对所有结核病患者应进行密切监测,以便在其发生不良反应时,能够得到及时恰当的处理。

金星棋牌上述国外结核病治疗指南,都将转氨酶升高至大于正常值上限的 5 倍,或大于正常值上限的 3 倍同时合并临床症状或黄疸,定义为药物性肝炎或肝中毒。对于出现肝毒性的患者,如果能够确定是抗结核药物所致,就要根据肝损伤程度调整结核治疗方案,例如停药或换成没有肝毒性的替代药物,等待肝功能恢复,但只字未提需使用保肝药物进行治疗。

国际上通常将药物性肝损伤分为 5 个等级,肝衰竭属于第 4 级,美国肝病协会只对药物引发的肝衰竭患者推荐了一款药物:N-乙酰半胱氨酸(NAC),这是美国食药监局(FDA)批准的唯一药物性肝损伤解毒药物。

哈佛大学医学院全球健康与社会医学系讲师詹尼佛·弗林(Jennifer J. Furin)同时兼任 WHO 高级顾问,曾参与过海地、秘鲁、南非等多个国家的结核病治疗项目。她在接受《中国新闻周刊》采访时指出,在美国及她所去过的国家,并不使用保肝药物。「由于没有对照研究的证据来表明这些保肝药的好处,因此我们在实践中不会向肺结核患者提供这类药物,而且 WHO 也并未推荐。它们不仅增加了病人用药的负担,而且颇为昂贵。」她补充说,或许不能排除中国的研究中有相关证据,但是国际学术界在这个问题上尚未提供任何「保肝药有益」的证据。

肺结核治疗的费用是林云比较沉重的负担,一些病人花在保肝药上的钱比抗结核药物的费用还多。「我每个月的抗结核药才花 200 多块钱,保肝药就要 900 多元,」一位网友说,「保肝药给我的印象就是贵。」

尽管每次复查肝功指标都很正常,林云还是一直按时吃保肝药。直到治疗 9 个多月后的一天,她忽然开始怀疑保肝药的必要性,加上胃肠无法承受这么大剂量的药物,就悄悄将保肝药从每天三次改为两次,现在她每天只吃一次,肝功指标依旧稳定。

与她一样擅自做主的还有一位病友,他说,「(保肝药)这玩意儿贵得要死,我辞职养病,穷人一个……我吃的保肝药,一开始一天 9 粒,后来减量到只吃 6 粒,再后来又减到 3 粒,肝功依旧没问题,于是索性停了……后来异地复查,医生对此很不满,说万一肝损怎么办云云。」

不过,在临床医生对保肝药普遍持支持态度的影响下,绝大多数结核病患者对此未曾有过怀疑。在多个社群的讨论中,病友们在分享治疗经历时,均提到遵医嘱用药——保肝药一定要吃。

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核苷类抗病毒药物被世界公认为治疗病毒性肝炎最有效的药物,然而中国的肝炎治疗在青睐保肝药的同时,接受正规抗病毒治疗的比例却极低。图/IC

「不管哪位医生开了保肝药,他都不敢保证疗效」

用一位肝病医生的话说,保肝药是一类「让人听了名字就忍不住想买的药物」。在中国,吃保肝药的并非只有肺结核患者,病毒性肝炎(如甲肝、乙肝、丙肝)、酒精性肝病、自身免疫性肝病等也会引起肝损害。在实验性肝损伤的动物模型中,一些药物被认为可以保护肝细胞,进而改善肝脏生化指标,在国内许多肝病治疗中被广泛使用。还有一些长期喝酒或熬夜的人也在网上咨询,「我要不要吃点养肝护肝的药?」

获得各种指南与共识的提名和推荐,是保肝药推广的一种重要方式。2011 年,北京地坛医院肝病专家蔡晧东在博客上写道,一天,接连两位国企医药代表找到她,请她给病人开点保肝药,「可以促进肝细胞恢复……你看什么病人合适就帮我开点吧,我的药在别的医生那里用得可好呢!」对此,她回答说,中国《慢性乙型肝炎防治指南》中没有这些药,她不会开。听到这,对方有些错愕,表示根本不知道该指南的存在。

蔡晧东告诉《中国新闻周刊》,后来,一位医药代表拿着 2014 年中华医学会感染病学分会部分专家所写的《肝脏炎症及其防治专家共识》再次找到她,她回应道:「你们还真有本事,那就找写指南的医生开药去吧!」后来,这名医药代表就没再找过她。这篇专家共识里几乎介绍了所有保肝药的种类和疗效,并给出推荐意见,比如其中一条是:对于肝脏炎症,无论是否存在有效的病因疗法,均应考虑实施抗炎保肝治疗。

在国内 2005 年与 2010 年的两版《慢性乙型肝炎防治指南》中,也提到甘草酸制剂、水飞蓟素与双环醇等保肝药有不同程度的抗炎、抗氧化、保护肝细胞膜及细胞器等作用,可以改善肝脏生化学指标;但推荐级别是Ⅱ-2 和Ⅱ-3,也就是缺乏随机对照试验的强证据,而在 2015 年的第三版指南中,则彻底没有了保肝药的影子。

一位了解该最新版指南修订的专业人士告诉《中国新闻周刊》,当时负责修订指南的部分专家提出从指南中删去保肝药,却经受了巨大的压力。他指出,这类缺乏可靠证据证明其疗效的保肝药,仍极力寻求官方指南的「推荐」或「提名」,乃是受商业利益驱使。

金星棋牌美国加州大学尔湾分校医学中心肝病科主任胡克勤对《中国新闻周刊》说,在美国,各个学会对指南的制定,要求非常严格,参加指南撰写的人,所有的利益冲突必须要列出来。一般来说,不会选那些跟很多药厂有联系的人参与指南的制定。

香港中文大学公共卫生及基层医疗学院流行病学部主任唐金陵教授等人撰写的《中国临床指南:解决利益冲突和吸纳患者参与》一文,2018 年刊登在《英国医学杂志》上。

该文指出:「中国大多数指南是由医学专业委员会制定,但有些是在制药公司赞助下完成的……由此看来,减少甚至完全避免制药公司的赞助才是根本。」

广东省某三甲医院感染科医生牛志捷解释说,根据国际标准的新药注册审批制度,一款药物的疗效必须要经过临床前研究及严格的三期临床试验,即包括严格的安慰剂随机对照研究,来证实其疗效及安全性,而后才能上市。循证医学强调使用设计与操作良好的研究结果来支撑医疗决策的最优化。它将证据级别分类,只有高级别的证据,而非经验才能作为一种医疗选择的强推荐理由。

「保肝药的特点却是,不管哪位医生给病人开了保肝药,他都不敢保证疗效。」四川省某三甲医院肝病科医生方一帆说,凡是经得起循证医学考验并通过美国 FDA 审批的药物,都可以给出一个定量的治愈率概率。「以乙肝为例,假设病人的病毒载量为 10 的 7 次方,如果你吃的是替诺福韦(一种强效抗乙肝病毒药——编者注),三个月后,你肝脏里的病毒会有百分之八十多的概率降低到检测不出来;但如果是保肝药,我只能说,先保肝试试看嘛,我们连 50% 的概率都给不出。」

水飞蓟类产品正是这样一种保肝药。

水飞蓟素是从菊科植物水飞蓟种子的种皮中提取所得的一种化合物,主要活性成分有水飞蓟宾、异水飞蓟宾等。早在 1987 年和 1996 年,两篇发表在肝病领域最权威的期刊之一《Hepatology(肝脏病学)》上的文章就在小鼠模型中发现,水飞蓟宾具有较强的抗氧化和抗纤维化作用,在慢性肝病中可能具有药用潜力。然而,由于一直缺乏药代动力学和最佳给药方案的数据,水飞蓟素的临床治疗价值充满争议。美国国立卫生研究院(NIH)就直接指出,对于水飞蓟素对人体是否有效知之甚少,因为设计良好的临床试验屈指可数。

Peter Ferenci 是奥地利维也纳大学医学院教授,同时也是肝病领域最重要的国际学术组织——美国肝病研究学会的会员。他于 2016 年在该学会期刊上发表的一篇文献综述指出,根据动物实验数据,水飞蓟素的保肝作用是指可以预防或减缓毒素(包括酒精)对于肝脏的损伤或者肝脏纤维化的进展。然而,这些初步的观察除了个别病例报道外,在人类疾病中却难以体现出来,没有证据表明水飞蓟素可以预防药物或化学物质引起的肝损伤。截至目前,尚未有设计良好的前瞻性研究能证明其临床疗效;此外,口服水飞蓟素生物利用度有限,也限制了其在医学中的用途。

意大利卡坦扎罗大学胃肠病学副教授 Ludovico Abenavoli 在接受《中国新闻周刊》采访时说,在欧洲,水飞蓟素主要用作保健品。一些欧洲国家也有一些水飞蓟素产品,用来治疗中毒性肝损伤,以及作为慢性肝炎和肝硬化的辅助治疗,其中,比较具有代表性的是德国马博士药厂生产的利加隆。不过,Ludovico Abenavoli 表示,在德国,利加隆只是一种非处方药,而在意大利,它只是一种保健品,称不上药物。1988 年,中国引入利加隆,则作为一种处方药对待。「好多保肝药都是人家国外不用或淘汰了的,我们中国当处方药引进来。」一位不愿具名的肝药专家说。

金星棋牌「在美国,基本上是不用保肝药的,也没有什么保肝药。」据胡克勤介绍,「水飞蓟素在美国的市场还是蛮大的,但它不是 FDA 批准的,完全就是一种保健品。水飞蓟素是一个很有争议的东西,早期研究好像有保肝作用,但是在临床上,不管用在酒精性肝病,还是非酒精性脂肪肝,都是没效的,所以我们医生一般是不开的。」

至于保肝类中成药,则是各种肝病指南中都鲜有介绍或者一笔带过的一类,肝病专家也很少提及。根据北大药学院胡琴等人 2016 年发表的文献,甘草甜素、苦参素及五味子等中草药被列为一类,但结论是:有研究显示具有一定保肝作用,但作用机制不明确。

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菊科植物水飞蓟的种子种皮,可以提取获得一种化合物水飞蓟素。水飞蓟类产品正是最常见的保肝药之一。图/IC

降酶≠保肝

当肝细胞坏死时,谷丙转氨酶(ALT)大量释放进入血液,因此,血清转氨酶浓度被 WHO 推荐为肝损害最敏感的检测指标。根据作用机理的不同,国内通常将保肝药分为五大类,如促进细胞再生类、解毒类等等。但多位肝病专家指出,尽管动物试验与小规模临床试验证明它们有不同的生物学机制,但最终反映在临床上,仍以降低 ALT 为主。

联苯双酯因为可以快速帮助转氨酶指标下降,常被用于脂肪肝与慢性肝炎患者应付体检,因而被称为「体检药」。而商品名为百赛诺的双环醇片,是联苯双酯的衍生物,被称为中国第一个具有自主知识产权的抗肝炎新药。蔡晧东说,「双环醇、联苯双酯这类药只是降转氨酶,有人认为只是把血液中的转氨酶消耗或破坏掉了,但肝组织的病变并没有好转。所以我一般不用这类药,不过,可以帮病人在体检时蒙混过关。」

国内医生在谷丙转氨酶(ALT)数值超标时就会予以治疗,但在国外并非如此。一位网友说:「大概 10 年前,我因吃了三个月的中药,转氨酶升到几百,根据北京医生的建议,天天去医院打点滴进行保肝治疗一个月,指标恢复正常。之后出国留学,到了美国马上去体检,想看看还要不要继续保肝,却发现转氨酶已经飙升到 1000U/L 了。美国医生说要先查原因,在没确定病因前不给开任何药。但我查了半年也没发现什么原因,结论就是药物性肝损伤,而半年过去后,指标也自动恢复正常了。」

保罗·沃特金斯(Paul Watkins)教授在美国北卡罗来纳大学教堂山分校医学院胃肠病学系工作,他是该校药物安全科学中心负责人。过去 10 年里,他每年至少来一次中国,对中国药物肝毒性方面的研究比较了解。他告诉《中国新闻周刊》,可能是由于过去中国乙肝防治任务比较严峻,中国医生对转氨酶升高的态度比国外医生敏感得多,一旦转氨酶升高两倍,就进行治疗。相比之下,西方国家的医生一般不理会 3 倍以下的转氨酶升高,因为人体具有适应性,通常下次复查的时候,这个指标可能就已经恢复正常了。

根据过往一些研究,沃特金斯承认,一些保肝药物的确具有降低血清 ALT 的作用,但他觉得,问题在于,指标的降低是否真的反映了肝功能的改善?

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金星棋牌对此,中华医学会肝病学分会药物性肝病学组组长、上海交通大学附属仁济医院消化科主任医师茅益民将 ALT 数值与肝功能的关系比作退烧药与发热的关系——不管什么原因的发热,退烧药都可以暂时退热,但这并非是针对病因的治疗,假设发热是由于细菌感染引起的肺炎所致,还是需要使用抗生素。

「用了这些药,转氨酶可能是可以降下来,但真正的病因并没有解决,有时候反而造成医生对病情的误判。」茅益民举例说,如果一名慢性乙肝病人不接受抗病毒治疗,一直服用保肝药,肝功能看起来正常,但发展为肝纤维化继而肝硬化的风险就非常高。

牛志捷就遇到过这样的情况。一位病人因肝衰竭入院,重度黄疸,但家属表示,患者在肝功能出现异常后,此前 9 个多月一直服用三四种保肝药,定期检查转氨酶指标都显示正常,不理解为何病情忽然急转直下。后来,这位病人因治疗无效去世了。

多位肝病医生指出,针对病因的治疗是最主要的。在各种肝损伤因素中,病毒性肝炎需要抗病毒治疗;而对于酒精肝与脂肪肝来说,改变生活方式是主要的防治方式;对于药物引起的肝毒性来说,及时停用可疑药物是最重要的治疗措施,95% 的病人停药后肝功能可以自行改善。但在针对病因治疗之外,是否使用以及如何使用保肝药,依然是一个结论并不明确的灰色地带。

中华医学会肝病分会前任主委、首都医科大学附属北京友谊医院肝病中心教授贾继东呼吁,一些患者乃至医生对某类药物似乎「情有独钟」,「此类现象应尽快遏制」。他于 2017 年接受媒体采访时指出,很多药物可以暂时降低转氨酶,或者改善化验指标,但对病毒学指标没有真正的效果,不会对肝脏带来真正的好处。「要慎用、少用、合理应用。盲目、大量地用,会造成对卫生资源的极大浪费,也不会达到真正的效果。」他所指的「某类药物」便是保肝药。

美国明尼苏达大学医学院临床药学副教授陆芸则指出,即使是保肝药,也可能对肝脏有毒副作用。肝脏是药物的主要代谢器官,如果太多的药物进入到人体,就像所有的车辆都挤在高速公路上,会造成堵塞。

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在中国,酒精性肝病、肺结核病、病毒性肝炎等患者,是服用保肝药的主要群体。图/视觉中国

过度使用的背后

蔡晧东长期关注肝病尤其是乙肝的治疗。她认为,各类保肝药的广泛使用,主要是因为以前肝炎治疗没有太多办法。茅益民解释说,国内多数保肝药是在上世纪 90 年代审批上市的,那时候,新一代的核苷类抗病毒药物还没有上市,虽然有干扰素类抗病毒药物可用,但因为不良反应多、价格昂贵,很多病人没有更好的选择,只能靠保肝药维持。

在恩替卡韦、拉米夫定等核苷类抗病毒药物被发明出来后,它们被世界公认为治疗病毒性肝炎最有效的药物,如今,这些抗病毒药也已进入中国十多年了,但保肝药在国内却依旧没有退场。与此相对应的是,作为「肝炎大国」,中国的乙肝、丙肝患者在青睐保肝药的同时,接受正规抗病毒治疗的比例却极低——世界卫生组织 2016 年的数据显示,中国的这一数字不足 2%。

茅益民发现,在有了抗病毒治疗以后,只有少数医生选择不再使用保肝药了;但更多的医生,不管什么病因,看到转氨酶升高还是会把保肝药用上去。「临床上滥用保肝药的现象太普遍了。」身为中国药物性肝病领域的带头人,茅益民长期呼吁保肝药的规范使用。

一份针对 144 位药物性肝损伤患者的研究发现,在他们的治疗中,不仅使用保肝药,而且 5 种保肝药联合使用的情况是最多的,占比为 28%。对此,茅益民强调说,在没有高级别证据表明多药联合使用可以让病人获益更多的情况下,是不能这样用药的,国内多份指南也不推荐两种以上保肝药联合应用,因为这会增加肝脏负担。

方一帆有时碰到一些棘手的病人,就建议对方转去上级大医院找专家诊断。但令他感到无语的是,「你本来是让他去查查原因,他跑过去开了几个月的保肝药回来。」他指出,现代临床医学是一个不断更新的知识体系,一些年资高的医生,在工作中不注意学习,治疗理念跟不上医学的发展。「他们就是几十年的习惯。」他的话得到一位权威肝病专家的印证,这位不愿具名的专家表示,保肝药的滥用,是因为一部分医生知识水平有限,真的坚信这类药物有效;另一部分人则是「半推半就」,明知道无效,但出于习惯或经济利益,长期将保肝药列入处方。

不过,茅益民并不主张一刀切地否定保肝药。虽然在临床中自己很少给病人开保肝药,但他认为,在一些情况下,比如转氨酶急剧升高时,也需要使用保肝药。「你总得用点药吧,这个时候保肝药是能够发挥一点作用的。」

在方一帆看来,这与国内患者长期养成的就医心理也有关。「我去看个病,你不给我开点药,让我回家喝白开水等着,这怎么能接受?」患者的这种思维正是保肝药找到生存空间的一个重要原因。

「现在医患关系紧张,对于数值异常的转氨酶,有时并没有太多切实有效的手段,或者病人的经济、时间、意愿不允许进行详细的检查以明确病因,此时保肝药几乎是唯一理论上说得过去的治疗手段,否则不给病人任何治疗,以后会面临很大的纠纷风险。」福建一家三甲医院的内科医生发表了上述看法。

茅益民也表达了类似观点。他说,中国的医疗体制跟国外不一样,比如,医生不给一个病人用保肝药,最后患者发生了肝衰竭,在医疗事故鉴定的时候,医生就可能会因为之前不给他用药而承担责任。

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「万金油」待破解

「迄今为止并没有发现真正的保肝药。因为在致病因子如病毒、药物、毒物、重金属积贮等病因持续存在而未去除之前,任何药物都很难起到确实有效的保肝作用,所谓的保肝药,应属于治疗肝炎的辅助用药。」上海市公共卫生临床中心肝病科医生蒋旭华说。

金星棋牌方一帆感到,最近几年,他所在的医院开出的保肝药越来越少了。事实上,保肝药是中国近年来大力整饬的各类辅助用药的冰山一角,这类药物也被业界称为「万金油」。

中国社科院公共政策研究中心特约研究员贺滨向《中国新闻周刊》解释说,所谓辅助用药,就是那些「安全无效」的药,国家从来没有什么政策文件或法律法规去明确它的定义。辅助用药的特点是,通常销售额大,但缺乏循证医学证据,临床使用宽泛。

保肝药在中国已经形成了一个巨大产业。以水飞蓟为例,国内有 100 多家通过国家食药监局(CFDA)审批的药企都在生产各种类型的水飞蓟制剂。其中,化学药和原料药主要包括水飞蓟素、水飞蓟宾等;中成药则包括各种品牌的益肝灵。据药渡网信息,2015 年,样本医院水飞蓟素的销售额达 1.2 亿,预计整体市场规模在 7 亿元左右。

据公开资料,前述降酶药双环醇,2016 年在样本医院的销售额达 2 亿元,同比增长 21.9%,估计总市场规模在 10 亿元左右。相比之下,世卫组织推荐的慢性乙肝治疗首选药物之一的恩替卡韦,其 2016 年在中国的销售总额也不过 17 亿元。《科技日报》2016 年发表的一篇文章说,双环醇累积销售额达 30 亿元,稳居国内口服保肝用药的首位。文章写道,「双环醇可以治疗慢性病毒性肝炎(乙肝、丙肝)、非酒精性脂肪性肝病、药物性肝损伤,总体研究达国际先进水平。」

金星棋牌在中国肝炎所用化学药中,保肝药撑起了近四成的分量。据米内网 HDM 数据库显示,2017 年,中国重点城市公立医院肝炎化学药物市场约为 82 亿元,占重点城市 400 多家公立医院用药总金额的 6.17%。这个市场主要由抗肝炎病毒类、保肝护肝化药、免疫增强调节类三大板块构成,其中,保肝护肝市场约为 31 亿元,在重点公立医院肝炎化药市场中的占比大约为 38%。

米内网引述相关报告称,2017 年中国肝病用药总体消费超过 600 亿元规模。同时预测,2020 年中国护肝降酶药市场高达 120 亿元规模。

北京积水潭医院药剂科韩爽等人 2016 年在《中国药学杂志》上撰文指出,「安全无效」的药品花费最多,已成为中国特有的奇怪现象。相比之下,美国从没有「辅助用药」的概念,每一种获得 FDA 批准上市的药品都有明确而具体的适应症,且适应症都有临床试验数据支持。 

茅益民认为,在不同的肝脏疾病治疗里,保肝药的地位也不大一样,比如在病毒性肝炎中,首要的是抗病毒治疗,保肝药就只是一个辅助地位;但如果在药物性肝损伤中,除了停用造成肝损害的药物,别无他法,相对而言,保肝药就算是一个主流的治疗方式了。但依据北大药学院药事管理与临床药学系邵宏等人 2016 年发表的文章,保肝药都被归于肝病辅助治疗药物。

一个值得注意的背景是,很多现在被贴上辅助用药标签的药品都是在 2006 年之前审批的,包括许多保肝药。1998 年~2006 年,中国药品审评审批还未建立科学规范的体系,在发展扶持医药产业、解决「缺医少药」问题及腐败等多种历史因素作用下,不但仿制药审批十分宽松,媒体报道的所谓「一年批一万个『新药』」的情况也发生在这一时期。

贺滨说,当年申报的很多数据,包括临床试验数据都有掺假,但现在再去甄别哪个药造假,没有人说得清楚。一位不愿具名的知名肝病专家告诉《中国新闻周刊》,「国外根本没有这些药,因为人家药物审批上市门槛高;以前中国(药物审批)门槛低,多数保肝药放到现在估计都没办法准入。我们的问题是,只有进入,没有退出机制。」

金星棋牌贺滨说,尽管对于如何解决辅助用药问题业内专家有不同立场和看法,但基本上达成了两点共识:一是 1990 年代和 2000 年年初期间审批的药很多都有问题,二是辅助用药基本上是无效且没有必要的。 

2018 年年末,国家卫健委明确将制定全国辅助用药目录并定期调整;2019 年 7 月 1 日,《第一批国家重点监控合理用药药品目录》公布,收录了神经节苷脂、奥拉西坦等 20 个品种,对其使用情况进行重点监控,而保肝药并未位列其中。对此,贺滨表示,一方面在辅助用药没有明确定义的情况下,哪些药进入监控名单很难判断;另一方面,中国医疗行业所谓「以药养医」,亦即长期依赖这些安全无效药的销售,背后利益盘根错节,因此推进很难。

不过,贺滨指出,为了应对医保基金快速增长,「4+7」带量采购降低药价是一方面的措施,另一方面,真正的大头便是对辅助用药的限制,「(辅助用药)规模这么大,第一批监控名单别说 20 个,200 个都不够。」

国家卫健委卫生发展研究中心一位不愿具名的研究人员告诉《中国新闻周刊》,目前,刚刚推出《第一批国家重点监控合理用药药品目录》,因此很谨慎,「漏网」的肯定很多,未来目录调整「有进有出」应是常态,接下来肯定还要发布第二批、第三批目录。

茅益民表示,尽管国家决策层已经开始注意到了一些可用可不用的药品,但是应该以法规的形式确定下来其退出机制。比如说,辅助药品要在多少年之内完成上市后研究、补充提交哪些证据等等,否则药企缺乏临床研究的动机。

金星棋牌相比之下,美国明尼苏达大学临床药学副教授陆芸介绍说,美国 FDA 有一整套非常严格的新药审批制度。在美国,一个新药在上市前,需要有三期的临床试验数据来证明其安全和有效性;在上市后,还要通过四期临床试验来检验其疗效与不良反应,如果有问题,要么修改说明书,要么直接退市。在这种体系下,美国已上市的药物对患者肝脏的损害本身就非常小了。

国有每年发病人数居全球第二位的肺结核患者,有全球人数最多的肝癌病人,有 4 亿左右的各类肝病患者。从这一角度而言,保肝药影响甚广。不过,陆芸却表示,其实保肝药只是冰山一角,国内在用药方面还存在着很多类似的问题,比如保肾药、升白片(用于升高白细胞)、中药注射剂等等。保肝药的滥用也并非仅是某一位或某一些医生水平不高或医德不端造成的问题,而是与整个医疗体制都相关。从医学专业角度出发,需要社会管理各个层面、医疗机构与医药行业共同持续的努力,尤其需要政府管理部门进行深入细致的工作,才有可能让这一局面有所改善。

(应受访者要求,文中林云、牛志捷、方一帆为化名)

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<![CDATA[国内氨溴索「吸入剂」正式获批!不用再担心超说明书用药了!]]> 2019-07-16 19:03:28.0 内容来源:医药魔方公众号

氨溴索属于临床上非常经典和常用的祛痰药,自从 1978 年首次在德国上市以来,迄今已经有超过 40 年的应用历史。即便是在中国,勃林格殷格翰原研的氨溴索以「沐舒坦」的商品名上市应用至今也已超过 20 年。


呼吸系统炎症或感染患者,常伴有痰液产生,进而堵塞呼吸道。氨溴索属于黏痰溶解剂,从结构上看是溴己新的体内活性代谢产物,祛痰作用显著超过溴己新,而且安全性更高,不但在呼吸内科广泛应用,在妇产科、儿科中也已逐渐推广应用。


氨溴索结构式


盐酸氨溴索已上市剂型


盐酸氨溴索的国内生产厂家多达 117 家,在研的还有 106 家。剂型也非常多样,但是最主流的剂型是注射液、片剂、口服溶液、分散片剂。


图片来源:医药魔方


氨溴索国内临床使用现状


氨溴索因为非常显著的祛痰作用而深受临床医生欢迎,导致注射剂被广泛用于呼吸系统疾病患者的雾化治疗。尽管临床上这种用法的疗效肉眼可见,但是氨溴索注射液作为雾化剂使用的安全性争议频频见诸报端。


实际上,弱酸性的氨溴索注射液经雾化后本身也会刺激气道,导致气道痉挛引起呼吸困难,在 COPD 患者中较明显。


另外,生理盐水配置的注射液,无论是在雾化颗粒直径上,还是辅料上(包括含有的防腐剂),经雾化吸入后都可能有肺部感染或者诱发加重哮喘的风险。



国内第一个吸入剂型获批


月 8 日,韩美提交的吸入用盐酸氨溴索溶液的上市申请获得国家药品监督管理局批准上市,成为国内第一个吸入剂型的氨溴索产品。


韩美的吸入用盐酸氨溴索溶液以「儿童用药」的理由获得优先审评,针对的也是儿科患者需要大量使用氨溴索但现有剂型无法满足临床需求的痛点。


我国多个雾化相关专家共识均曾反复强调「氨溴索注射液不推荐用于雾化」,由此可见,新剂型的上市或可改变临床使用现状,降低由超说明书用药带来的诸多不良反应的发生率。


或许随着吸入剂型的上市,我们再也不用担心氨溴索的超说明书用药了!


本文首发于公众号「医药魔方」,授权「临床用药」修改转载。

编辑 |  鹤儿

投稿及合作 | zhaohe@wflysw.com

题图 | 站酷海洛   

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<![CDATA[上海患者:一毛钱一片的药,能治病吗?]]> 2019-07-10 18:43:47.0

本文经授权转载自公众号 39 深呼吸(ID:shenhuxi39)

作者|简言 

编审|王潍  德青卓玛 

编辑|蓼然

本文共 5449 字,阅读仅需 8 分钟


金星棋牌「一毛钱一片的药,阿拉可不敢吃。」作为土生土长的老上海,王姨对「4+7」带来的药价断崖式下降,投了绝对不信任的反对票。

对所有患者而言,最大的幸福莫过于看到优质的药品降价,而随着「4+7」带量采购的不断推进,这一幸福似乎已经进入无数家庭,但也有人对此根本不买账。

在王姨看来,政策颁布后,有的药价降得让人不敢买,还有的药已经很难买到。

那么,这一改革是否能让患者真正获益?在上海,这一问题的答案已经呼之欲出。

「4+7」助力患者享受廉价肿瘤药

2018 年 12 月 6 日,上海市阳光医药采购平台公布「4+7」城市药品集中采购拟中标结果,31 个带量采购品种最终有 25 个中标,6 个弃标。从中标价格来看,降幅超过之前市场预期(降价 30%-40%)。其中降价幅度在 70% 以上的有 10 个,降价幅度在 40%-70% 之间的有 8 个,降价幅度小于 40% 的仅有 7 个。

2018 年中选药品名单及降价情况。/ 新京报

这一枚重磅消息也冲击着国内外药企,消息公布的当天,市场一片哗然,A 股和港股医药板块当天整体市场蒸发了将近 2000 亿。不仅如此,随后,政府发出来清晰的信息,针对供应链的改革,在提高质量的前提下,控费的决心十分坚定。

虽然行业一遍哀嚎,但这一政策却给无数患者带来了生的希望。

老沈就是其中之一。2018 年 7 月,已退休多年的老沈在一次家庭体检中不幸被诊断出肺部有多发病灶,随后,他在家人的陪伴下前往某三甲医院肿瘤科就诊,通过穿刺取组织病理诊断确诊为肺癌晚期。

由于老沈年龄偏大,肿瘤发现时双肺病灶已经呈现分散性分布,无法直接进行手术,对此,医生建议进行肺癌的靶向治疗。然而,高昂的药价对于一个普通家庭而言是一个不小的负担,即使在进行医保报销后,老沈仍需自付 3000 多元,这给原本就不富裕的家庭蒙上了一层阴霾。

金星棋牌最终,经家人商议后,老沈只能放弃靶向药,改用一个月仅需 1000 多元的化疗药物进行治疗。然而,不幸的事情发生了,在经过三个疗程的治疗后,老沈的肿瘤不但没有治好,还出现了严重的副作用,老沈只能再次病急乱投医,改用中药进行治疗。可是,病情依然在不断恶化。

不经历生死考验的人,永远无法了解患者内心的煎熬。老沈所经历的困境也是我国无数癌症患者不得不面对的难题。目前,我国许多来自普通家庭的患者受经济条件的影响,常常无法接受到最佳治疗方案。不少贫困家庭的癌症患者,甚至会为了保留活下去的希望,不惜走上弯路。

然而,尽管如此,这并不影响全球抗癌药市场的增长态势。据 IMS 数据显示,过去 5 年来,全球在抗肿瘤药物上的费用支出以复合年增长率(CAGR)8。7% 的速度增长,比 2006-2011 年间 4。9% 的增长率有了明显的提高,肿瘤治疗领域的费用支出预计每年将以 6%-9% 的速度增长,到 2021 年将超过 1470 亿美元。

2003-2021 年全球抗肿瘤药市场规模及预测(单位:亿美元,%)。/ 前瞻产业研究院

市面上难道没有可供患者选择的抗癌新药吗?肿瘤患者难道不可以获得廉价的救命药?

可以。这一切已在「4+7」带量采购政策的推动下被打破。

2019 年 3 月 20 日,「4+7」带量采购政策正式在上海各大公立医院落地执行,肺癌患者实现了以百元的价格用上肺癌原研靶向药的优惠措施。原研一代 EGFR-TKIs 吉非替尼由原来的 2280 元/盒降为 547 元/盒,降幅达到 76%。

吉非替尼,商品名为易瑞沙,是全球首个 EGFR-TKI 抑制剂,2002 年在日本获批,用于治疗非小细胞肺癌。/ 资料图片

本已对生活不再抱以期望,但老沈怎么也不会想到,在患病一年多后,受益于政策红利,由于药物降价,他终于如愿用上了质优价廉的抗癌药。

「过去一盒药的价格为 2280 元,现在医生告诉我每盒药费用仅为 547 元,之后再享受 60% 的医保报销,仅需每盒自付 200 余元,我开始还不相信,这真是天大的好事。」拿着刚刚配到的药,老沈很是兴奋,对他而言,降价措施极大地减轻了他的生活负担。而在服药一个半月后,老沈的病灶开始明显缩小,精神状态持续转好。

一切都在朝着好的方向行进,老沈对生活再次重拾了信心。

「4+7」引发医生处方行为规范

一边,作为最直接的受益者——患者,有了立竿见影的大幅降价感受;另一边,作为「4+7」政策的最终执行者——医院和医生,也深有体会。

由于不少药品的价格下降到 1 毛钱左右,这样的幅度可以说是超乎预期,也使得上海周边的无数病患在听到降价的优惠政策后蜂拥而至,开始从江苏、浙江等城市乘坐三四个小时的公共交通,当天来回,只为开更多的「廉价药」。

针对这一现状,复旦大学附属华东医院朱惠莉副院长表示,肿瘤患者对价格变化最敏感,从门诊数据来看,医院的肿瘤患者跟以往相比有所增加。

「以肺癌靶向药吉非替尼为例,过去有许多患者会选择在国外代购,而如今,国外的价格比国内还高,这导致许多患者再次将眼光瞄准国内。」朱惠莉副院长说。

目前国际上最大的药品代购市场当属印度的仿制药市场。/ quanjing

这一现象也并非一家医院独有,在上海市第十人民医院也出现了同样的现象。该医院肿瘤科许青主任指出,价格的大幅下降不仅留住了医院原来的患者,也引来了很多外地患者以及在国外购药的患者。过去,很多患者会前往香港、台湾等地购药,而现在这部分患者开始回流,并呈「反向」流动状态,香港、台湾等地的患者开始陆续来大陆购药。

老刘很感谢这一政策的实施,受益于此,他终于可以结束三年的海外购药之旅。

2016 年,老刘经他人介绍,通过海外医疗买到了所需抗肿瘤药。在谈及药物安全性问题时,起初他也曾经有过担心,特别是主治医生曾经坦白地告诉他,代购非常令人担心,尤其是代购印度仿制药。

中国癌症患者购买印度仿制药品常见的品类。/ 腾讯新闻

「我记得医生说,代购药,可能五盒中有一盒是假的,作为患者我们都无从判断。可是,但凡家庭有一定的经济基础,谁会愿意冒这个风险。」老刘说,面对国内高昂药价,他还是妥协了。

在谈起购药过程之艰辛时,老刘更是深有感触。他记得,有一次,为了取药,在路上就折腾过三天时间。「我以为病友把药带到了辽阳,便将车开到辽阳。后来一联系才知道他是辽源的,又开车去了 305 公里外的辽源,非常不容易。」

金星棋牌其实,近年来,国内像老刘这样寻药的人越来越多,老刘则是他们当中的幸运者,终于,受益于「4+7」他可以不再为了购药而再三折腾。

但当患者纷纷涌向上海三甲医院,购药量越来越大,对医院而言,也势必带来工作量的增加。同时,由于药品价格下调,这也带来了一个重要的变化,即医疗行为得到了进一步规范,此前掺杂一些其他因素的不合理行为都逐渐被消除掉,医生的医疗行为更加规范,并引导医生选择对患者病情最适合、价格最低廉的药品。

事实也是如此。由于此次「4+7」带量采购的中标药品中,都是通过一致性评价的药物,以及部分原研药,这些药物从性能上来讲,是具有较好治疗效果的药品,可以使得患者真正享受到质美价廉的药品。如此,医生也会更倾向于去选择那些给患者真正带来实惠的药品,有利于促进整个医疗环境往良性方向发展。

「跳楼」降价背后也有担忧

降低药价已是大势所趋,过去此前受制于「以药养医」等环境因素的影响,药价虚高的问题让患者无法用上质优价廉的药品。如今,诸多声音表示,「4+7」带量采购实施后,我国患者终于可以吃得上好药。

真有这么好吗?

其实,在一片叫好声中,依旧会出现有许多患者对该政策不认同的声音。

王姨不知道「4+7」带量采购究竟为何物,但这一新政的实施给她造成了不小的困扰。医生告诉她,由于「4+7」带量采购新政的实施,过去 200 多元一盒的降压药现在只要 2 元钱即可买到。但是,在听完这句话后,王姨的心里一直在打鼓:药这么便宜真的有质量保证吗?便宜的国产药真的会跟高价的进口药划等号吗?

王姨为了弄清两者的差异,她尝试跑过多家上海三甲医院,但结果均一致,许多医生都告诉她:现在都在开 2 元多的药,这一药品质量并不差。

金星棋牌「我之前习惯一次性囤好多进口降压药,但最近发现,医院并没有那么多的库存,他们(医生)一直在给我推荐便宜药,但便宜药总归害怕出事的,不敢用。」王姨不解地说,「医生怎么好像变了?」

「这个药便宜,效果也差不多,你这是慢性病,长期用药还是考虑下经济方面吧。」面对王姨的疑惑,许多医生都会如此回复。

实际上,王姨的顾虑也是上海许多心内科医生经常在门诊中遇到的问题,在均价降幅均超过 50% 的情况下,患者会顾虑药品是否会在质量和疗效上打折扣。对于掌握「开药权」的医生来说,该如何向患者解释如此专业的「4+7」政策也成为当下亟待解决的难题。

去年 11 月,《国家组织药品集中采购试点方案》正式通过,确定在北京、上海、天津、重庆 4 个直辖市以及沈阳、广州、深圳、西安、大连、成都、厦门 7 个城市进行药品带量采购,集中采购中选的 25 个品种。/ 新华社

对此,某专科医院心内科主任表示,大多数患者基本不知道「4+7」这么专业的名词,他们只担忧药价突然这么便宜,质量会不会下降,从医生角度而言,只能用比较通俗的语言向患者解释,为什么现在有质量同等但价格更低的药物可进行替换的个中缘由。

事实上,低价买进药品的政府自然也对质量很警觉,国家药监局发文要求加大对中标药品生产企业的现场检查力度,要求各省药监部门对中标药品生产环节开展全品种覆盖抽检。

金星棋牌例如,在北京,医院要针对中选药品组建监测评估小组,科室专家和药学人员为主要成员,评估内容包括疗效和不良反应。

在上海,自 2015 年起探索带量采购工作以来,在前三批试点过程中,为保证中标药品质量,医保部门会同药监部门建立了近红外光谱跟踪监测机制。此次为保证「4+7」中选品种质量,上海也是延续实行了近红外光谱建模监测的机制。

近红外光谱指的是 780-2526nm 范围内的电磁波。近红外光谱技术应用于药物的鉴别和定性、定量的分析,具有快速、方便、准确、非侵入式分析等优点。/ 网络图片

同时,上海药监部门按国家药监部门要求,建立更为严格的中选药品质量监管机制,将「4+7」中选品种全部列入 2019 年度抽检计划,做到全品种、全覆盖抽检。

在朱惠莉副院长看来,患者对于药品质量的担忧主要集中于仿制药中,但此次中标的仿制药基本来自于规模较大、设备先进的企业,所以,不必过于担心。至于此次中标的原研药,国际知名药企,质量保证。患者向来对原研药有很高的认可度,原研药质量可靠,大幅降价可以减轻患者经济负担。

「在『4+7』政策实施之初,我们对全院的医生进行了系统性的培训。尤其是相关的心血管、呼吸、肿瘤科,我们更是进入科室进行了更细致的培训,让医生可以更加全面准确地将『4+7』政策的利益点传递给每一个患者。」朱惠莉副院长补充道。

令人期待的第二轮带量采购

金星棋牌有人曾说:我希望,有一天,我们随便进一家医院,遇见的是温柔地和你说话,不会给你开高价药,也不会让你觉得不给红包就不敢上手术台的医生……

不得不说,要想达到这一理想化状态,还得从降低药价开始谈起。当然,为了能让更多的患者用到质优价廉的药品,国家的各项战略决策也一直在路上。

近两年,除了「4+7」带量采购、进口抗癌药零关税、仿制药一致性评价、两票制的颁布,2017 年 7 月和 2018 年 10 月,在国家人社部和国家医保局的推动下,我国也是先后让 35 种抗肿瘤药物进入到药品目录乙类范围。这些政策的相继推出,一度让很多买不起药的癌症患者看到了长期生存的希望。

国家分别于 2017 年、2018 年发布的通知。/ 国家人社部、国家医保局

目前,从整体情况来看,「4+7」带量采购给患者带来了不小的获益。在今年 4 月,上海市医疗保障局局长夏科家就曾向媒体透露,「4+7」带量采购试点一个月,中选药品医保结算总费用已超过 5000 万元。这意味着,仅一个月时间,大量患者已切实享受到药费负担大幅下降的政策红利。

而在最近,有相关报道称,第二批「4+7」带量采购品种预计将在今年夏天公布,并将在今年年底执行。

虽然还没有明确的官方时间表,但在 6 月 10 日,国务院新闻办公室举行的深化医药卫生体制改革 2019 重点工作任务吹风会上,国家医保局医药服务管理司司长熊先军表示,将进一步扩大药品集中采购规模,让更多的地区、更多药品参加到集中采购中,从而让更多患者享受到集中采购的政策福利。

(点击图片可查看大图)

截至 2019 年 4 月的仿制药一致性评价通过情况,剔除第一批中标品种,共有 78 个品种通过一致性评价(不分剂型及规格),其中部分品种有望被纳入第二批带量采购。/ 安信证券

金星棋牌第二轮「4+7」带量采购政策已经箭在弦上,亟待展开。那么,在经过了第一轮带量采购的初步洗涤后,作为直接开出处方的医生们对于下一轮带量采购又会有哪些期望?

朱惠莉副院长表示,站在医院的角度,非常欢迎「4+7」这样的政策,不仅给患者带来切实的利益,更推动整个医疗系统的规范化进程。未来的带量采购,最需要关注的两点:第一位,保证产品质量;第二位,真正实现产品降价。

上述专科医院心内科主任则认为,首先,从医生的角度和医院管理的角度而言,希望在政策推行之前能充分地做好社会各层面的知晓和宣传,这样更有利于医院去实施和执行;其次,带量采购的本意是尽量减少中间环节药品的流通费用,希望第二轮带量采购能在第一轮的基础上消解掉更多的「带金销售」环节,让患者真正能够获得实惠,吃到又便宜又好的药。

第二轮带量采购究竟会有哪些品种入选?又会有哪些患者能实现获益?接下来,又会有哪些高质量原研药及仿制药,让患者最获益?39 深呼吸(ID:shenhuxi39)将持续关注。

(应受访者要求,文中人物除专家外均为化名)

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<![CDATA[阿司匹林、硝酸甘油、速效救心丸,急救用哪种?]]> 2019-07-10 10:55:15.0 在心脑血管病的治疗、预防和急救中,有三种药,我们最为熟悉:阿司匹林、速效救心丸、硝酸甘油

金星棋牌到底急救时该用哪个?什么情况下用哪种?很多人说都不清楚!今天,小编一篇文章全部都解释清楚了!

阿司匹林

首先,我们平时听得最多的就是「阿司匹林」,它与青霉素、安定同列为世界三大经典药物,贡献在于大大降低了心脑血管疾病的发病率与死亡率。

1. 阿司匹林主要做什么用?

阿司匹林的临床运用,主要是预防和治疗,就是已经发生过心脑血管疾病和极可能会发生心脑血管疾病的人群最适合用。

2. 什么时候用?空腹最好!

一般是晚上空腹时服用效果最好,有明显胃肠道反应的可早饭后服用。

3. 阿司匹林几小时才起效,不能救急

金星棋牌对于急性心梗,阿司匹林起效比较慢,至少几个小时。

金星棋牌如果身边没有其他急救药,只有阿司匹林,服用的剂量应是 300 毫克,而不是随便服下「两片」。另外,为了加快吸收效果,嚼碎服用比「喝水吞下」更有用。

速效救心丸

大家都知道,速效救心丸是治疗冠心病、心绞痛的急救药,在临床上的应用已经有 20 多年了,具有预防、治疗和急救三重功效。主要是应急时使用,冠心病高危人群必备。

速效救心丸能抗心肌缺血、保护心脏、降低血黏度、解痉镇痛,也可在医生指导下服用,用于防治心脑血管疾病。

特别提醒:无禁忌症时,硝酸甘油是公认的心绞痛急性发作首选药物。

1. 什么时候用:胸闷时服用

出现胸闷、心前区不适、左肩酸沉等先兆症状时,应迅速含服速效救心丸,切不可等典型的心绞痛发作后再含服。因为每一次心绞痛的发作,都会对心脑功能造成严重损害,在有先兆症状时及时服药,能够取得更佳效果。

一般服用后几分钟就能生效,可有效防止猝死。但速效救心丸只是应急用药,不能从根本上治疗疾病,症状缓解后应尽快就诊。

2. 要用舌下含服,吸收快

金星棋牌速效救心丸适合用舌下含服法,药物有效成分通过舌下黏膜吸收,可迅速进入血液循环。为更快地发挥药效,还可先将药丸咬碎后再置于舌的下方。

3. 连服两次后无效应就诊

若连服两次症状不缓解,要及时将患者送往医院。

硝酸甘油

硝酸甘油片是冠心病人常备的一种药,它能迅速缓解心绞痛,能急救,关键时候能救命,是冠心病必备救命药!

1. 什么时候用:突然感到胸痛时

冠心病典型心绞痛为阵发性胸闷、憋气、胸痛,出现在胸骨后,可放射到心前区和左臂。心绞痛的部位有时会发生「偏离」,出现在上腹部或放射到颈、下颌、左肩或右前胸。发作时可能感觉压榨痛或闷胀,甚至感到窒息伴有濒死的恐惧感,此时可用硝酸甘油。

2. 含服硝酸甘油时,坐着效果最好

坐位含服比躺着、站着都好,体位性低血压会引发脑供血不足出现头晕、低血压,甚至晕厥症状;

若含服时采取平卧位,可因回心血量增加导致加重心脏负担,从而影响到药物疗效。

3. 连服三片无效,一定要打 120

若含服 3 次后病情不能缓解,不可继续含服硝酸甘油片,需及时呼叫 120,而且不能随意搬动病人。

最后,总结起来就是 3 句话

阿司匹林:主要是预防和治疗使用,大大降低心血管疾病的发病率。

速效救心丸:主要是应急时使用,冠心病高危人群随身必备。

硝酸甘油:主要是急救时使用,关键时候能救命!

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<![CDATA[1400 万一针,这是世界上已知最贵的药物疗法]]> 2019-07-09 18:20:44.0 这是关于几个绝望的家庭得到「重生」的故事。

Matteo Almeida 还在妈妈 Nicole Almeida  肚子里的时候,就被医生断言:这个孩子可能不会活过他的第一个生日。

当医生向 Nicole 解释 Matteo 的病情的时候,她就知道,这并不是危言耸听,她的孩子罹患的是一个「绝症」,而这个绝症,是两岁以下孩子死亡的重要因素之一——脊髓性肌萎缩症(Spinal Muscular Atrophy,简称 SMA)。

图源: nbcnews

金星棋牌脊髓性肌萎缩症(SMA)是一组遗传性疾病,最常见的 SMA 是由与染色体 5q 上存活运动神经元 1 基因(SMN1)的两个拷贝中的缺陷引起的。

该基因产生存活运动神经元(SMN)蛋白,其维持运动神经元的健康和正常功能。

由 SMN1 基因突变引起的 SMA 通常根据发病年龄和严重程度分为几种亚型;婴儿发病的 SMA 是最严重和最常见的亚型。

罹患 SMA  的孩子,运动神经元—脑干和脊髓中的神经细胞会被逐步破坏,运动神经元控制手臂,腿,胸部,面部,喉咙和舌头的运动。

因此,患儿将会慢慢失去说话,走路的能力,到最后,他们甚至无法呼吸和吞咽,并最终会被疾病夺去性命。

Nicole 不愿意放弃这个小生命,她抱着对未知巨大的恐惧,开始自己着手开始研究 SMA,寻找可能的治疗方法。

皇天不负有心人,通过一些志愿网站,她获知有两项正在进行的临床试验,科学家正在寻找可以参与测试的实验对象。

而 Matteo  的情况,正符合入组实验的条件。

在孩子出生的第 27  日,Nicole  带他接受了这次基因治疗。

结果近乎「神迹」,直到现在,在将近四年后,这个小男孩健康强壮,没有任何 SMA 迹象。

Matteo Almeida  庆祝他的三岁生日

图片来源:www.nbcnews.com

这样的故事绝对不是仅有一例。

根据志愿组织「SMA CURE」的统计发现,大约在 11,000 名婴儿中会有 1 个婴儿被诊断为 SMA,而基因携带数更是庞大,他们的统计认为,每 50 名美国人中至少有 1 名是 SMA  基因的携带者。

三岁的 Donovan Weisgarber 是另外一个故事的主角。

孩子刚出生的时候,看起来正常健康,和其他新生儿并没有什么不同,但仅仅是几周之内,他就出现了一些足以让父母注意到的异常了,他首先表现得非常烦躁,有各种奇怪的蠕动,但随之而来的,却是越来越地虚弱。

和 Matteo  一样,Donovan  被认为不会活过他的第二个生日。

但这似乎是命运给他们的一个小挑战,他们赢了。

三年后的今天,Donovan 依然需要一个轮椅来辅助行走,饮食也需要鼻饲管协助,但他依然活着。

另一个「幸运」的小孩 Malachi Anderson,已经将近四岁了他四个月大的时候就被诊断出患有的脊髓性肌萎缩,在他 12 个月的时候,接受了新的基因疗法治疗。

图片来源:The New York Times

这是因为,他们同样幸运地遇到了 Zolgensma,今天的天价主角。

天价主角的前世今生

Zolgensma 适用于治疗 SMA 小于 2 岁的儿童。 

药厂自然是需要向公众证明这个药物的安全性和有效性的。

临床试验是在 36  个 2  周到 8 个月大的婴儿中测试的,所有婴儿都被确诊为 SMA。

金星棋牌有效性的主要证据是基于正在进行的临床试验中使用过药物治疗的 21 名患者的结果。

在这项试验中的 19 名患者,年龄范围为 9.4 至 18.5 个月,这 19 名患者中有 13 名至少 14 个月大。

与患有婴儿期 SMA 的患者的自然病史相比,用药治疗的患者也表现出其达到发育运动里程碑的能力的显着改善(例如,头部控制和无支撑坐下的能力)。

它的原理,是用病毒载体,把基因运送到有「错误」的基因处,载体好的运动神经元基因,拷贝靶运动神经元细胞中,然后让这些运动神经元细胞,能继续复制,生产出「好」的运动神经元。

对于患者来说,整个疗程,可能就是接受一次静脉内给药,就可以改善肌肉运动和功能和存活了。

Zolgensma 最常见的副作用是肝酶升高和呕吐,患有肝脏损害的患者会有严重肝损伤甚至肝衰竭的可能。

因此,在开展治疗前,应完成临床检查和评估肝功能的实验室检查,并应在 Zolgensma 给药后监测患者的肝功能至少 3 个月。

不是第一款,肯定是最贵的款

治疗遗传性疾病的基因疗法其实早在 2017  年就已经面世了。

这种被称为 Luxturna 的基因治疗药物,其实是一种转基因病毒,可以将健康的基因运送到出生时患有视网膜营养不良的患者的眼睛中。

视网膜营养不良是一种罕见的疾病,罹患疾病的孩子,视网膜细胞也发育不良,因此孩子天生就缺乏健康视力所需基础。

但 Luxturna  的成绩看起来很突出和显著,在对患者的测试中,恢复患者可以看到他们以前从未见过的东西的能力,例如月亮,烟花和他们父母的脸。

治疗还使患者能够完成许多不可能的事情,例如阅读,体育运动,骑自行车以及自己晚上外出。

当时的这项药物,报价是 47.5 万美元(约 327.65 万元人民币)一只眼睛。

但对比这个费用,今天的主角 Zolgensma  刷新了大家的认识:一次治疗需要费用为 212。5 万美元(约为 1465。83 万人民币)。

天价 Zolgensma

图片来源:诺华

诺华公司首席执行官 Vas Narasimhan 在与记者的电话会议上说:「我们觉得我们正走在一条道路上,我们希望有一天能够让 SMA 几乎消灭」。

许多罕见疾病药物最近上市,最近每年花费数十万美元。但很少有人超过 100 万美元的门槛。

天价药物的伦理讨论

好药要贵价。这似乎是天然的道理。

但这个药物之「天价程度」确实让人咋舌,210 万美元,几近 1400 多万人民币一剂的费用,让它自诞生起,就挂上了「全球最贵药物」的桂冠。

再加上疾病本身的致命和严重程度,人们对它的评价褒贬不一。

金星棋牌有人认为,这是属于全人类的科技成果,从道德上来说,应该有更合理的定价让它普惠更多患重病的孩子。

有人则认为,没有天价的回报,药厂绝无开发的动力,这款药,可能连不会被研发,甚至连一个孩子都无法惠及。

而药厂的 CEO,则用在美国进行器官移植手术的费用作为对比,反驳了批评的人们:

「(在美国)移植手术动辄需要花费 300~500  万美元,远高于一剂基因药物,但讲到疗效,却未必有基因药物对疾病的改善这么有保证(比如移植失败等)。难道大家应该反思的,不是医疗系统的运作方法吗?」

你呢?你又怎样认为呢?

题图:The New York Times

责编:李子怡

参考资料:

1. FDA  报道:https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-approves-innovative-gene-therapy-treat-pediatric-patients-spinal-muscular-atrophy-rare-disease

2.The New York Times:https://www.nytimes.com/2019/05/24/health/zolgensma-gene-therapy-drug.html

3.  马泰奥的故事报道:https://www.nbcnews.com/health/health-news/2-1-million-drug-treat-rare-genetic-disease-approved-fda-n1009956

4. Donovan Weisgarber 故事报道:https://www.npr.org/sections/health-shots/2019/05/24/725404168/at-2-125-million-new-gene-therapy-is-the-most-expensive-drug-ever

5。 NIH  关于 SMA  的事实陈述:https://www。ninds。nih。gov/Disorders/Patient-Caregiver-Education/Fact-Sheets/Spinal-Muscular-Atrophy-Fact-Sheet

6.  第一款基因治疗药物上市的新闻:https://www.npr.org/sections/health-shots/2017/12/19/571962226/first-gene-therapy-for-inherited-disease-gets-fda-approval

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<![CDATA[【用药问答】血肌酐超过 256μmol/L 时慎用的降压药是?]]> 2019-07-08 16:40:36.0 【今日问答】

血肌酐超过 256μmol/L 时慎用的降压药是?

A。 美托洛尔

B. 氨氯地平

C. 硝苯地平

D. 阿罗洛尔

E. 依那普利

解析:患者血肌酐超过 256μmol/L,较高。依那普利属于血管紧张素转换酶抑制剂,当患者血肌酐超过 3 mg/dL(1 mg/dL = 88.41umol/L),即 265umol/L 时,需谨慎使用,应定期监测血肌酐及血钾水平( E 对)。美托洛尔(A 错)和阿替洛尔(D 错)属于β受体拮抗剂,可通过抑制中枢和周围 RAAS, 抑制心肌收缩力和降低心率发挥降压作用,急性心力衰竭、病态窦房结综合症、房室传导阻滞患者禁用。氨氯地平(B 错)和硝苯地平 (C 错)属于二氢吡啶类钙通道阻滞剂,主要缺点是开始治疗时有反射性交感活性增强,引起心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等,在重度主动脉瓣狭窄和心室率较快时慎用。

上期问答:慢性阻塞性肺疾病急性发作最常见的原因是?

【延伸问题】

  • 你认为降压药物间存在等效剂量换算吗?

参考答案:点击查看全文

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【用药问答】栏目由简答改为单选,答案当天公布。

延伸问题答案查看方法:收藏此文章,第二个工作日 16:30 可在「我的」-「我的消息」中查看更新并接收到相关内容推荐。 

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最佳评论要求:答案正确、精炼,表述通顺,无复制粘贴痕迹。

注:后台可见被误判为敏感词汇的回答,无需反复提交。  

上期最佳评论:努力自我

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<![CDATA[20 种常用药被监控,但更大的爆点可能在这份名单之外]]> 2019-07-04 19:19:37.0 最后一根稻草落下,7 月 1 日,《第一批国家重点监控合理用药药品目录(化药及生物制品)》出炉。该名单由国家卫健委会同国家中医药局发布,共包含 20 个常用药品种,用于各地加强合理用药管理、开展公立医院绩效考核等。

金星棋牌名单一出,业内顿时一片哗然,称百亿市场炸裂,上百家药企中招。难怪有人感叹,医药市场将面临新一轮洗牌。

这份通知究竟释放了怎样的信号?对于药品市场、一线医生又会分别产生怎样的影响?以下是丁香园整理该通知中的部分重点。

从辅助用药,到重点监控用药

丁香园 Insight 数据库(https://db.wflysw.com)整理了上榜的 20 种药品 2018 年的销售额数据,除了核糖核酸公开数据为 0.2 亿元,远低于其他药品外,其余品种均接近十亿元及以上的年销售规模。

Insight  数据库根据公开信息整理

不难看出,辅助用药滥用问题已成医保资金消耗浪费的大头,在这份国家级名单出炉前,早已有山雨欲来的趋势。

去年 12 月 12 日,卫健委已经发布《关于做好辅助用药临床应用管理有关工作的通知》,要求二级以上的医疗机构将本机构辅助用药以通用名、并按照年度使用金额(2017 年 12 月 1 日至 2018 年 11 月 30 日)由多到少排序,形成辅助用药目录,并上报省级卫生健康行政部门。每个医疗机构辅助用药品种原则上不少于 20 个。

某二级医院临床药师马女士告诉丁香园,她此前就参加过自己所在医院的监控药品名单上报工作。上报依据综合医院内各科室药品销售金额、部分科室药品处方点评中发现使用情况异常增高的情况形成。

随后,各省级卫生健康行政部门汇总辖区内医疗机构上报的辅助用药目录,以通用名并按照使用总金额由多到少排序,将前 20 个品种信息上报国家卫健委。而最终这份重点监控名单,就是在逐级层层上报后、在省级推荐目录的基础上形成的。

今年 1 月 30 日,国务院办公厅印发的《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》中,绩效考核指标中也明确罗列「辅助用药收入占比」。也难怪此前业界普遍认为这会是一份国家版的「辅助用药目录」。

公立医院绩效考核指标截图

但值得注意的是,本次名单中不再提「辅助用药」,而是改用「重点监控合理用药药品」的说法。陕西省山阳县卫生健康局副局长徐毓才告诉丁香园,这主要是因为目前业内对「辅助用药」的概念始终不清、存在争议。

金星棋牌通过综合对比此前各省发布药品名单中各个品类出现的次数、各类药物公开的年销售额,Insight 数据库推测,本次第一批国家级监控目录是从各省上报品种中,选出化药及生物药,并按照销售额 +上报省市数量综合排序得出。

神经科成监控「重灾区」

在临床应用方面,丁香园用药助手统计了上榜药物的适应症及相应科室情况。不难看出,本次神经科成了监控「重灾区」,共 11 种神经系统疾病用药上榜。

用药助手整理制图 

某三甲医院神经内科医生王先生告诉丁香园,这或许和神经内科许多疾病的发病机制更不清晰相关,「用了可能会有点作用,也可能根本没什么用」。

前神经内科医生、现制药行业资深从业者 K 先生则指出,目前我国神经内科相关疾病基层诊疗水平较低,也一定程度上导致了辅助用药滥用的问题。

「许多 App 上都能看到锥体外系疾病相关的小广告,可见这一块有巨大的医疗需求难以满足。而这次的药品目录没有一刀切地完全禁止使用,而是强调合理监控,也是结合各地诊疗水平,为临床应用留下余地,避免出现过激反弹。」

在影响范围方面,各方声音则不大一致。

金星棋牌K 先生表示,谨慎估计,一二线城市的三级医院受到本次影响最大,「他们还要面子,胆子也不大」。

徐毓才则认为,这一目录对「对基层医院收入的影响可以忽略,因为基层使用品种少、数量小,但县级医院用的不少。」

部分丁香园读者留言表示,自己所在的三级医院,这些药物已经很少用到,另一部分则表示这是二级医院科室的常用药。

某三甲医院神经内科医生微信截图

丁香园论坛读者留言截图

丁香园论坛读者留言截图

某二级医院临床药师马女士告诉丁香园,早在 2~3 年前,自己所在的医院已经逐步取缔了这份名单中医院曾使用过的药品,「直接不再进货了」。目前,她所在医院使用的辅助药物已经和名单中的药物基本没有重合,因此她认为,「这份名单对自己所在医院临床医生的诊疗活动造成影响不大。」

金星棋牌至于具体取缔原因,马女士推测是「这些药品太贵了,二级医院随便开开,总治疗费用就会太高,容易超过医院的考核指标。」而「三级医院的药品考核费用指标更高一些,病人也更容易接受更高的治疗费用,所以三级医院可能更受影响。」

更大的爆点,在这份名单之外

尽管众多目光都聚集在这份 20 药品重点监控名单上,徐毓才告诉丁香园,本次通知中「目录外药品的处方管理」同样值得重视。

中医类别医师应当按照《中成药临床应用指导原则》《医院中药饮片管理规范》等,遵照中医临床基本的辨证施治原则开具中药处方。

其他类别医师,经过不少于 1 年系统学习中医药专业知识并考核合格后,遵照中医临床基本的辨证施治原则,可以开具中成药处方;

金星棋牌取得省级以上教育行政部门认可的中医、中西医结合、民族医医学专业学历或学位的,或者参加省级中医药主管部门认可的 2 年以上西医学习中医培训班(总学时数不少于 850 学时)并取得相应证书的,或者按照《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》有关规定跟师学习中医满 3 年并取得《传统医学师承出师证书》的,既可以开具中成药处方,也可以开具中药饮片处方。

简单概括,西医需要经过培训后才能开具中成药处方,而具体培训要求是「不少于 1 年系统学习中医药专业知识,并考核合格」。

根据公开数据,2017 年我国医疗卫生机构总数 986649 个,中医类医疗机构占比仅为 5.49%,全国中医类别执业(助理)医师 52.7 万人,仅占全国执业医师总数 339 万的 15.5%。这意味着,今后大部分未经培训的临床医生都将无法开具中成药处方。

金星棋牌在徐毓才看来,通知中提出的中医药知识培训「标准较高,除非自身对中医有兴趣,可能会有相当多的西医会选择不参加培训,也不开具中成药,因为中间需要的工作太费事」。因此,这两条规定「对 20 种药品市场影响会很大,可能是致命性的。对中成药销售、中药饮片使用的影响也很大。」

K 先生认同了这一说法,他表示,尽管有人质疑部分年销售额比名单内药品更高的「中国神药」未上榜,但根据「西医经培训才能开中药」这一规定,能看出卫健委已经注意到部分中成药滥用的问题。

此外,与此前受到临床医生争议「只卡一线医生,导致后续出现患者外购药、提高总体住院费用」的药占比政策相比,这次卫健委首度直接点名具体药品的做法,也对作为生产商的药企也起到敲打作用。

最后,多名专业人士都对丁香园表示,由于通知缺乏细节和标准,这一名单的落地执行依然会「很难」。以中医药知识培训为例,有临床医生推测「1 年的系统学习与考核合格」这一点可能有一些「松动空间」。

但无论如何,此举无疑是国家层面已经强力释出「合理用药」信号,无论是一线医生或医药企业,主动关注或被动监管,想来都已势在必行。(责任编辑:刘昱)


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题图来源:图虫创意

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<![CDATA[重磅发布!2018 年度药品审评报告]]> 2019-07-03 18:53:30.0 2018 年,国家药品监督管理局药品审评中心(以下简称药审中心)在国家药品监督管理局(以下简称国家局)坚强领导下,继续贯彻落实中共中央办公厅、国务院办公厅《关于深化审评审批制度改革鼓励药品医疗器械创新的意见》(厅字〔2017〕42 号,以下简称 42 号文件)和国务院《关于改革药品医疗器械审评审批制度的意见》(国发〔2015〕44 号,以下简称 44 号文件)精神,按照 4 月 12 日和 6 月 20 日国务院常务会议要求,在鼓励药物研发创新、提高药品质量、保障人民用药安全有效可及等方面开展了一系列工作,以高度的责任感和使命感持续深化药品审评审批制度改革,坚持依法依规、科学规范审评,坚决维护和促进公众健康。

一、药品注册申请受理情况

2018 年,药审中心受理新注册申请共 7336 件(以受理号计,下同),其中需技术审评的注册申请 5574 件,直接行政审批(无需技术审评,下同)的注册申请 1762 件。与 2017 年相比,2018 年药审中心需技术审评的注册申请任务受理量大幅增长(较 2017 年增长了 47%),且中药、化药和生物制品各类药品注册申请任务受理量均有较大幅度增长(较 2017 年分别增长了 30%、50% 和 42%)。

2018 年,药审中心受理 1 类创新药注册申请共 264 个品种(涉及 533 件受理号,化药的品种数以活性成分统计,中药和生物制品的品种数均以药品通用名称统计,下同),较 2017 年增长了 21%。其中,受理 1 类创新药的新药临床试验(IND)申请 239 个品种,较 2017 年增长了 15%;受理 1 类创新药的新药上市申请(NDA)25 个品种,较 2017 年增长了 150%。

2018 年,药审中心受理 1 类化药创新药注册申请共 157 个品种,其中,受理 1 类化药创新药 NDA 16 个品种,较 2017 年增长了 100%。

2018 年,药审中心受理 1-6 类中药新药注册申请共 37 个品种,其中,受理中药 NDA 8 个品种,较 2017 年增长了 7 倍;受理中药 IND 29 个品种,且有 1 个品种为 1 类中药创新药 IND 申请。

2018 年,药审中心受理 1 类生物制品创新药注册申请 106 个品种(包括预防用生物制品 6 件,治疗用生物制品 117 件,共涉及 123 件受理号),较 2017 年增长了 62%。其中,受理 1 类生物制品 NDA 9 个品种(包括预防用生物制品 2 件,治疗用生物制品 9 件,共涉及 11 件受理号),较 2017 年增长了 4.5 倍。

(一)总体情况

2018 年,药审中心受理的 7336 件新注册申请中,化药注册申请受理量为 5979 件,占 2018 年全部注册申请受理量的 82%,2018 年各类药品注册申请受理情况与近三年比较详见图 1。

需技术审评的 5574 件注册申请中,化药为 4459 件,占全部需技术审评的注册申请受理量的 80%,中药和生物制品注册申请分别为 300 件和 815 件。

(二)国产创新药受理情况

药审中心受理国产 1 类创新药注册申请 448 件(涉及 222 个品种),其中受理临床申请 403 件(涉及 198 个品种),上市申请 45 件(涉及 24 个品种)。按药品类型统计,化药 323 件(涉及 115 个品种),中药 2 件(涉及 1 个品种),生物制品 123 件(涉及 106 个品种),创新药的适应症主要集中在抗肿瘤、内分泌系统和消化系统领域。

(三)进口药受理情况

药审中心受理 5.1 类化药进口原研药注册申请 75 件(涉及 50 个品种),受理 1 类进口创新药注册申请 85 件(涉及 42 个品种),创新药的适应症主要集中在抗肿瘤、循环系统和消化系统领域。

(四)各类注册申请受理情况

1. 化药注册申请受理情况

药审中心受理化药注册申请共 5979 件,其中受理化药 NDA 申请 107 件,较 2017 年增长了 43%;受理仿制药上市申请(ANDA)982 件,较 2017 年增长了 79%。化药各类注册申请受理情况详见图 2。2018 年化药临床、上市和一致性评价注册申请受理情况与近三年比较详见图 3。

(1)创新药受理情况

药审中心受理 1 类化药创新药注册申请 157 个品种,整体较 2017 年略有增加,其中受理创新药 NDA 16 个品种,较 2017 年增长了一倍。2018 年受理的 157 个化药创新药注册申请中,国产化药创新药注册申请为 115 个品种,进口化药创新药注册申请为 42 个品种,2015 年至 2018 年创新药注册申请受理情况详见图 4。

(2)化药新药临床试验申请适应症

药审中心受理化药 IND 申请 457 件,其中受理国产化药 IND 申请 325 件,受理进口 IND 申请 132 件。国产化药 IND 申请的适应症主要集中在抗肿瘤、内分泌系统和消化系统领域。进口 IND 申请的适应症主要集中在抗肿瘤、内分泌系统和循环系统领域,具体治疗领域分布详见图 5。

2. 中药注册申请受理情况
药审中心受理中药注册申请 413 件,其中受理中药 IND 申请 31 件,受理中药 NDA 8 件,受理中药 ANDA 8 件。中药各类注册申请受理情况详见图 6。2018 年中药临床和上市注册申请受理情况与近三年比较详见图 7。

(1)中药新药受理情况

药审中心受理 1-6 类中药新药注册申请 39 件,其中受理中药 NDA 8 件(涉及 8 个品种),较 2017 年增长了 7 倍;中药 IND 31 件(涉及 29 个品种),其中 1 类中药创新药 IND 申请有 2 件(涉及 1 个品种)。

(2)中药新药临床试验申请适应症

药审中心受理中药 IND 申请 31 件,主要治疗领域为消化、心血管、呼吸和精神神经,占全部中药 IND 申请的 65%。

3. 生物制品注册申请受理情况

药审中心受理生物制品注册申请 944 件,其中受理生物制品 IND 申请 298 件;受理生物制品 NDA 85 件,较 2017 年增长了 70%。生物制品各类注册申请受理情况详见图 8。2018 年生物制品临床和上市注册申请受理情况与近三年比较详见图 9。


(1)1 类生物制品创新药受理情况

药审中心受理 1 类生物制品创新药注册申请 123 件(包括预防用生物制品 6 件,治疗用生物制品 117 件),较 2017 年增长了 62%。其中,受理 1 类生物制品 NDA 11 件(包括预防用生物制品 2 件,治疗用生物制品 9 件,共涉及 9 个品种),较 2017 年增长了 4.5 倍;受理 1 类生物制品 IND 112 件(包括预防用生物制品 4 件,治疗用生物制品 108 件,共涉及 97 个品种),较 2017 年增长了 51%。

(2)1 类治疗用生物制品创新药临床试验申请适应症

药审中心受理 1 类治疗用生物制品 IND 申请 108 件(涉及 93 个品种),适应症主要集中在抗肿瘤治疗领域,占全部 1 类治疗用生物制品 IND 申请的 70%,具体治疗领域分布详见图 10。

二、药品注册申请审评审批情况

(一)审评审批总体完成情况

1. 全年审评审批完成情况

2018 年底,药审中心实现中药、化药、生物制品各类注册申请按时限审评审批率已超过 90%,基本完成了 44 号文件确定 2018 年实现按规定时限审批的工作目标。全年完成审评审批的注册申请共 9796 件,其中完成需技术审评的注册申请 7988 件(包含 4052 件需技术审评的行政审批任务),完成直接行政审批的注册申请 1808 件。

2018 年底排队等待审评审批的注册申请已由 2015 年 9 月高峰时的近 22000 件降至 3440 件(不含完成审评因申报资料缺陷等待申请人回复补充资料的注册申请),进一步巩固了 44 号文件要求解决注册申请积压的成效。2014 年-2018 年排队等待审评审批的注册申请数量变化情况详见图 11。

完成审评的申请中,化药注册申请为 6624 件,约占全部审评完成量的 83%。2018 年各类药品注册申请审评完成情况与近三年比较详见图 12。

2. 各类注册申请审评完成情况

药审中心完成 IND 申请审评 1094 件,完成 NDA 审评 296 件,完成 ANDA 审评 2388 件,2018 年各类注册申请审评完成情况与近三年比较详见图 13。

3. 审评通过情况

2018 年,药审中心审评通过批准 IND 申请 947 件,审评通过(往年的年度审评报告中表述为「审评通过建议批准」,下同)NDA 175 件,审评通过 ANDA 1038 件。

审评通过上市 1 类创新药 9 个品种,审评通过进口原研药 67 个品种,具体品种详见附件 1、2。

(二)化药注册申请审评完成情况

1. 总体情况

药审中心完成审评的化药注册申请 6624 件,其中完成化药临床申请(IND 和验证性临床)共 843 件,完成化药 NDA 206 件,完成化药 ANDA 2353 件。完成审评的化药各类注册申请情况详见图 14。

2. 审评通过情况

药审中心完成审评的化药 NDA 206 件,其中审评通过 132 件,与前三年比较(以受理号计)详见图 15,2018 年完成审评的化药各类注册申请具体情况详见表 1。

药审中心完成审评的化药 IND 申请 603 件,审评通过批准 IND 申请 554 件,其中批准 1 类创新药临床试验申请 449 件(涉及 172 个品种)。1 类化药创新药临床试验批准数量与前三年比较(以品种计)详见图 16。

药审中心审评通过批准创新药临床试验的 172 个品种中,抗肿瘤药物、消化系统药物、内分泌系统药物和抗感染药物较多,占全部创新药临床试验批准数量的 68%。批准临床试验的化药创新药适应症分布(以品种计)详见图 17。

(三)中药注册申请审评完成情况

1. 总体情况
药审中心完成审评的中药注册申请 393 件,其中完成 IND 申请 61 件,完成 NDA 9 件,完成 ANDA 35 件。完成审评的中药各类注册申请情况详见图 18。

2. 审评通过情况
药审中心审评通过批准中药 IND 申请 44 件;审评通过中药 NDA 2 件(涉及 2 个品种,关黄母颗粒、金蓉颗粒)。完成审评的中药各类注册申请具体情况详见表 2,中药 IND 批准和 NDA 通过量与前三年比较(以受理号计)详见图 19。

药审中心审评通过批准临床试验的中药 IND 申请 44 件,涉及 10 个适应症领域,其中心血管、精神神经、呼吸较多,共占 48%,具体治疗领域分布详见图 20。

(四)生物制品注册申请审评完成情况
1. 总体情况 

药审中心完成审评的生物制品注册申请共 971 件,其中完成预防用生物制品 IND 申请(预防用 IND)53 件,完成治疗用生物制品 IND 申请(治疗用 IND)377 件,完成预防用生物制品 NDA(预防用 NDA)18 件,完成治疗用生物制品 NDA(治疗用 NDA)63 件。完成审评的生物制品各类注册申请情况详见图 21。

2. 审评通过情况

药审中心审评通过批准预防用 IND 33 件,批准治疗用 IND 316 件;审评通过预防用 NDA 11 件、治疗用 NDA 30 件。2018 年完成审评的生物制品各类注册申请具体情况详见表 3,生物制品 IND 批准和 NDA 通过量与前三年比较(以受理号计)详见图 22。

药审中心审评通过批准生物制品 IND 349 件,其中批准的治疗用生物制品 IND 治疗领域分布详见图 23。

(五)行政审批任务完成情况

2018 年,药审中心共完成行政审批任务 5860 件,其中,完成无需技术审评的直接行政审批任务(即无需技术审评的补充申请)1808 件,平均审批时限为 12.3 个工作日,远小于法定的 20 日行政审批时限,其中有 1656 件任务在法定的 20 日时限内完成,全年平均按时限完成率为 92%;完成需技术审评品种的行政审批任务(即临床申请、进口再注册申请、需技术审评的补充申请等)4052 件,平均审批时限为 18.6 个工作日,小于法定的 20 日行政审批时限,全年平均按时限审批完成率为 84%。(注:上述 4052 件需技术审评的行政审批任务,不包括原辅包关联审评审批实施前已受理完成审评后转原辅包登记平台管理的注册申请任务)。

(六)优先审评纳入情况

1. 优先审评品种纳入情况

根据国家食品药品监督管理总局(以下简称原总局)《关于鼓励药品创新实行优先审评审批的意见》(食药监药化管〔2017〕126 号),2018 年,药审中心共将 313 件注册申请纳入优先审评程序,其中儿童用药和罕见病用药 63 件。2018 年纳入优先审评的注册申请中,同步申报的品种占比最大,占比为 28%,其次为具有明显临床价值的新药,占比为 23%。纳入优先审评程序的注册申请情况详见图 24。

2. 优先审评品种审评完成情况

2018 年,共有 83 个品种通过优先审评程序得以加快批准上市(以通用名计算),如自主研发的注射用艾博韦泰、口服丙肝治疗用新药达诺瑞韦钠片、治疗晚期结直肠癌的小分子血管生成抑制剂呋喹替尼胶囊等药品,具体品种名单详见附件 3。

(七)沟通交流情况 

1. 沟通交流总体情况

为进一步为申请人提供便利,药审中心不断丰富沟通交流渠道,提高沟通交流效率和质量,形成了沟通交流会议、网络平台咨询(一般性技术问题)、电话咨询、邮件咨询和现场咨询的多渠道、多层次的沟通交流模式。2018 年药审中心接收沟通交流申请 1982 件,较 2017 年的 840 件增长了 136%;接收网络平台咨询 15219 个,较 2017 年的 5881 个增长了 159%,电话咨询超过上万次,邮件咨询数千次,同时每周三定期开展现场咨询。2017 至 2018 年网络平台咨询和沟通交流申请具体情况见图 25。

2. 沟通交流会召开情况

2018 年收到沟通交流会议申请 1982 件,其中 Pre-IND 会议申请和 Pre-NDA 会议申请占比例较多,分别为 42% 和 28%。与 2017 年比较,Pre-IND 会议申请和 Pre-NDA 会议申请所占比例增长较明显,2017 至 2018 年各类沟通交流会议申请具体情况见图 26。


根据申请人拟沟通的问题及提交的支持性材料,经审核评估,2018 年药审中心召开沟通交流会 322 次,其余均以书面形式进行了答复,2018 年各类沟通交流会议申请及答复情况详见表 4。

三、鼓励创新与保障公众用药情况

(一)加快审评重点品种

2018 年,药审中心在进一步巩固解决注册申请积压成效和基本实现各类药品注册申请按法定时限审评审批的基础上,通过实施优先审评程序、加强与申请人的沟通交流等措施,一批具有明显临床价值、临床急需等新药好药通过技术审评,为患者提供了更多用药选择。

2018 年,药审中心审评通过的新药(NDA 及 IND 直接批产)106 个(按品种统计),包含关黄母颗粒、金蓉颗粒 2 个新中药复方制剂,以及 9 个 1 类创新药和 67 个进口原研药(详见附件 1、2)。1 类创新药全部为我国自主创新药品且以抗癌药、抗病毒药居多,分别是呋喹替尼胶囊、罗沙司他胶囊、马来酸吡咯替尼片、盐酸安罗替尼胶囊、达诺瑞韦钠片、注射用艾博韦泰 6 个化学新分子实体药物,特瑞普利单抗注射液、信迪利单抗注射液 2 个抗 PD-1 单克隆抗体,以及重组细胞因子基因衍生蛋白注射液。

2018 年药审中心审评通过的重点品种有:

抗肿瘤药物:

1. 呋喹替尼胶囊,为具有自主知识产权的国产小分子多靶点抗血管生成药物,适用于治疗经过含氟尿嘧啶和铂类化疗后进展的晚期结直肠癌,该药品为晚期肠癌患者提供了更好的治疗手段。

2. 盐酸安罗替尼胶囊,为具有自主知识产权的国产小分子多靶点抗血管生成药物,适用于治疗既往经过两种系统方案化疗后出现进展或复发的晚期非小细胞肺癌,该药品为晚期肺癌患者提供了新的治疗选择。

3. 马来酸吡咯替尼片,为具有自主知识产权的国产人表皮生长因子受体 2(HER-2)小分子酪氨酸激酶抑制剂,适用于治疗 HER-2 阳性转移性乳腺癌,该药品满足了 HER-2 阳性晚期乳腺癌患者迫切的临床需求。

4. 特瑞普利单抗注射液,为具有自主知识产权的国产首个新型抗肿瘤药物抗 PD-1 单克隆抗体,适用于治疗既往接受全身系统治疗失败的不可切除或转移性黑色素瘤,该药品满足了晚期黑色素瘤患者迫切的临床需求。

5. 信迪利单抗注射液,为具有自主知识产权的国产首个适用于治疗至少经过二线系统化疗的复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤的新型抗肿瘤药物抗 PD-1 单克隆抗体。目前,全球同类产品有纳武利尤单抗注射液和帕博利珠单抗注射液,我国批准用于治疗非小细胞肺癌、黑色素瘤,但尚未批准其用于治疗淋巴瘤,该药品满足了国内患者的临床需求。

6. 帕博利珠单抗注射液,为新型抗肿瘤药物抗 PD-1 单克隆抗体,适用于治疗一线治疗失败后不可切除或转移性黑色素瘤,该药品为晚期黑色素瘤患者提供了新的治疗手段。

7. 纳武利尤单抗注射液,为国内首个新型抗肿瘤药物抗 PD-1 单克隆抗体,适用于治疗经过含铂化疗后疾病进展的转移性非小细胞肺癌,该药品为晚期肺癌患者提供了更优的治疗选择。

8. 盐酸阿来替尼胶囊,为第二代小分子 ALK 抑制剂,适用于治疗 ALK 融合基因阳性的转移性非小细胞肺癌。该药品与现有标准治疗相比,具有显著的生存获益(无进展生存期从 11 个月提高到 34.8 个月),为 ALK 阳性晚期肺癌患者提供了突破性的治疗选择。

抗感染药物:

9. 索磷布韦维帕他韦片,为国内首个第三代泛基因型直接抗慢性丙型肝炎病毒(HCV)感染的口服复方制剂,适用于治疗基因 1 至 6 型、混合型和未知型 HCV 感染,治愈率高达 98%。该药品已入选国家基本药物目录,为我国彻底消灭慢性丙型肝炎提供了有力武器。

10. 来迪派韦索磷布韦片,为第二代直接抗 HCV 感染口服复方制剂,具有广谱抗 HCV 病毒作用,适用于治疗基因 1、4、5、6 型 HCV 感染,该药品为我国慢性丙型肝炎患者提供更多的治愈机会。

11. 达诺瑞韦钠片,为具有自主知识产权的国产首个抗 HCV 口服制剂,适用于与其他药物联合使用,治疗初治的非肝硬化的基因 1 型慢性丙型肝炎。该药品填补了国内该领域的空白,可降低用药成本,满足 HCV 患者用药可及性。

12. 注射用艾博韦泰,为具有自主知识产权的国产首个抗艾滋病药物,适用于与其它药物联合使用,治疗已接受过抗病毒药物治疗的人类免疫缺陷病毒-1(HIV-1)感染。该药品上市填补了国内该领域的空白,为艾滋病患者提供了新的安全有效的治疗选择。

13. 泊沙康唑肠溶片,为咪唑类抗真菌药物,适用于预防 13 岁和 13 岁以上患者因重度免疫缺陷而导致侵袭性曲霉菌和念珠菌感染风险增加。目前,深部真菌感染已成为导致癌症、造血干细胞移植、艾滋病等免疫系统受损患者死亡的主要原因,该药品为深部真菌感染的预防与治疗提供了新的选择。

循环系统药物:

14. 甲苯磺酸艾多沙班片,为新型抗凝药物,适用于预防伴有一个或多个风险因素的非瓣膜性房颤患者的卒中和体循环栓塞,以及治疗深静脉血栓和肺栓塞以及预防其复发。该药品与现有治疗手段相比,可降低出血风险,为上述患者提供了更优的治疗选择。

15. 依洛尤单抗注射液, 为国内首个遗传性罕见病纯合子型家族性高胆固醇血症(HoFH)单克隆抗体,适用于与饮食疗法和其他药物联合使用治疗 HoFH,降低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)。现有降脂疗法不能有效降低 LDL-C,该药品为常规治疗疗效不佳或者不耐受的血脂异常患者提供了新的治疗手段。

16. 司来帕格片,为国内首个肺动脉高压(PAH)前列环素类口服制剂,适用于治疗 PAH 以延缓疾病进展及降低因 PAH 而住院的风险。目前,PAH 仍是一种严重威胁生命的疾病,国内可选择的特异性治疗药物很少,该药品与同类药物相比,在给药方式和耐受性方面更具优势,满足了肺动脉高压患者迫切的临床需求。

血液系统药物:

17. 依库珠单抗注射液,为补体蛋白 C5 特异性抗体,适用于治疗罕见病阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)和非典型溶血性尿毒症综合征(aHUS)。该药品是全球唯一获批治疗 PNH 溶血的药物,为挽救 aHUS 患者的生命带来突破性改变,属于临床急需产品,对于改善我国 PNH 和 aHUS 患者的生存现状具有重大意义。

18. 罗沙司他胶囊,为全球首个获批上市具有自主知识产权的国产低氧诱导因子脯氨酸羟化酶(HIF-PH)抑制剂,适用于治疗正在接受透析治疗的患者因慢性肾脏病引起的贫血。该药品具有全新作用机制,与现有常规治疗药物相比,可口服给药,在提高铁利用率、无需静脉补铁等方面具有临床优势。

神经系统药物:

19. 拉考沙胺片,为新型抗癫痫药物,适用于 16 岁及以上癫痫患者部分性发作的联合治疗。该药品与传统抗癫痫药物相比,具有耐药性良好、有效性高、不良反应少的特点,可满足癫痫患者的临床需求。

20. 特立氟胺片,为抑制 T 细胞增殖的新型口服免疫调节剂,适用于治疗复发型多发性硬化症。多发性硬化症是一种终身、慢性、进展性的自身免疫性罕见病,导致中枢神经系统的功能性障碍,该药品与传统治疗药物相比,耐受性良好,为多发性硬化症患者提供了更优选择。

预防用生物制品(疫苗):

21. 九价人乳头瘤病毒疫苗(酿酒酵母),适用于预防所包含 HPV 型别引起的宫颈癌、癌前病变、不典型病变以及持续感染,该药品满足了中国女性对九价 HPV 疫苗的临床需求。目前全球已上市使用的所有 HPV 疫苗品种在我国均有供应,能更好地满足公众对疫苗接种的不同需求,为宫颈癌的预防提供了新的有效手段。
中药新药:

22. 关黄母颗粒,为新的中药复方制剂,适用于治疗更年期综合征肝肾阴虚证。与已上市的中药相比,该药品在改良 Kupperman 量表评分的改善等有效性方面有一定临床优势,为更年期综合征女性患者的临床治疗提供了一种更为安全有效的治疗选择。

23. 金蓉颗粒,为新的中药复方制剂,适用于治疗乳腺增生病痰瘀互结冲任失调证。该药品为乳腺增生病患者提供了一种新的中医证型的安全有效治疗手段,对于满足患者需求和解决临床可及性具有积极意义。

重大公共卫生用药:

24. 四价流感病毒裂解疫苗,为国内首家适用于预防相关型别的流感病毒引起的流行性感冒疫苗。2017 年-2018 年流感流行季出现的大量流感病例,四价流感疫苗的上市为 2018 年-2019 年流感季的预防接种提供了保障。

25. 口服 I 型 III 型脊髓灰质炎减毒活疫苗(人二倍体细胞),适用于预防脊髓灰质炎 I 型和 III 型病毒导致的脊髓灰质炎。自我国全面停用三价脊髓灰质炎减毒活疫苗后,可用于与脊髓灰质炎灭活疫苗(IPV)序贯接种的二价脊灰减毒活疫苗存在较为严重的供应短缺问题,该药品获批上市为我国脊灰计划免疫程序的顺利实施提供了有力保障。

(二)全力推进仿制药一致性评价

为提升我国仿制药质量,根据 44 号文件、《国务院办公厅关于开展仿制药质量和疗效一致性评价的意见》(国办发〔2016〕8 号,以下简称国办 8 号文件)等有关规定,药审中心全力推进仿制药质量和疗效一致性评价(以下简称一致性评价)工作。

一是全力推进参比制剂的遴选。参比制剂是医药企业开展仿制药一致性评价的关键要素。药审中心针对未公布的参比制剂、存在争议的参比制剂和原研地产化品种申报参比制剂等疑难问题,经详细调研、专家论证等予以解决。2018 年正式发布了 8 批参比制剂目录(221 个品规),对于参比制剂发布情况及时整理并发布《289 目录品种参比制剂基本情况表》。

二是积极梳理 289 基药品种情况,明确评价方法。药审中心组织专项工作组,对 289 基药品种逐一深入的调研,发现品种情况各异,技术复杂,应科学区分不同情况,分类处理,分别施策。经多次会议讨论和广泛征求业界意见,形成《可豁免或简化人体生物等效性(BE)试验品种》(第一批 48 个品种、第二批 14 个品种,按通用名统计,下同);经梳理调研并组织企业和一致性评价专家委员会召开多次会议讨论,形成 22 个品种的《289 基药目录中的国内特有品种评价建议》,公开征求意见;经评价,对于建议调出 289 基药目录的品种,将持续于《国家基本药物目录》(2018 年版)中进行动态更新。

三是建立并完善指导原则体系。药审中心起草并于 2018 年 10 月 29 日经国家局发布《生物等效性研究的统计学指导原则》《高变异药物生物等效性研究技术指导原则》。

四是提供多种形式的咨询与培训。药审中心网站开通「仿制药一致性评价专栏」,向社会公开通过一致性评价的品种说明书、企业研究报告及生物等效性试验数据,并采取多种形式加强指导,通过咨询日、申请人之窗、邮件、电话及公文等形式接受咨询,答复 2 万余条问题,发布《仿制药质量和疗效一致性评价百问百答》,组织召开一致性评价沟通讨论会,解答业界关心的共性问题。

五是优化仿制药生物等效性与临床试验研究信息备案。2018 年化学药生物等效性试验备案平台已收集 274 条信息,仿制药一致性评价生物等效性试验备案平台已收集 674 条信息,仿制药一致性评价临床有效性试验备案平台已收集 2 条信息。

通过以上措施,2018 年受理口服固体制剂一致性评价申请 440 件(155 个品种),其中 289 基药品种申请 267 件(81 个品种);通过口服固体制剂一致性评价申请 111 件(57 个品种),其中 289 基药品种申请 63 件(36 个品种),详见附件 4。

(三)积极鼓励中药民族药发展

一是落实药品审评审批改革精神,推动临床急需中药的研发。通过政策引导、沟通交流以及指导原则制修订等工作,中药申报适应症开始向中医药临床优势病种、以及临床缺乏有效治疗手段的适应症和未被满足的临床需求转移。首次申报的新适应症中药新药临床试验申请明显增多,如新生血管性年龄相关性黄斑变性、地中海贫血、中风后抑郁、脊髓型颈椎病、急性单纯性阑尾炎等。中药审评团队积极响应国家加快儿童用药注册申请审批的政策,批准了多个儿科常见病、多发病中药新药的临床研究、增加儿童用药人群等补充申请、儿童用药的改剂型,并积极探索儿童临床试验的研究策略。

金星棋牌二是调整理念,提升中药民族药审评质量。根据药材质量波动较大的特点,推动以饮片均化投料的方式提高中药批间质量的一致性。关注临床试验用样品、毒理试验用样品与大生产样品质量的一致性,重视中药安慰剂的质量。创新民族药审评方式,充分发挥民族药专家的作用,尊重民族药临床用药经验,促进野生中药资源可持续利用。对有明显争议的问题,通过召开第一个中药专家公开论证会的方式,面向社会公开争议双方的技术观点,以科学、公开、公正的态度有效解决分歧争议,树立了审评权威,避免了外界的误解。妥善解决中药舆情事件和历史遗留问题,保障了公众用药安全。

三是加快指导原则体系建设,夯实审评基础。继续建立和完善符合中医药特点的技术评价体系,充分利用业界专家力量,组建专家组负责指导原则的制修订工作,滚动启动了 40 个中药药学、临床研究技术指导原则,完成并经国家局发布了《中药药源性肝损伤临床评价指导原则》《证候类中药新药临床研究技术指导原则》。起草《古代经典名方中药复方制剂物质基准及制剂的申报资料要求》,支持中药传承。通过不断规范中药临床研究,统一技术审评尺度,传递审评审批改革思路与理念,促进中药产业科学健康发展。

四、主要工作措施及进展情况

(一)持续深化审评审批制度改革 

一是落实加快境外已上市临床急需新药审评。为贯彻落实 6 月 20 日国务院常务会议要求,药审中心对 2007 年以来在美国、欧盟或日本批准上市,但尚未在我国境内上市的新药进行梳理,组织专家遴选临床急需新药。现已将第一批 48 个临床急需境外新药纳入专门通道加快审评(详见附件 5),多措并举加大对申请人的服务和指导,上述 48 个境外新药中已受理 17 个品种,10 个品种已获批上市,7 个正在进行技术审评。积极组织开展临床急需境外新药遴选,收到社会各界反馈的临床急需境外新药纳入需求,共涉及 100 个品种,经初步筛选,建议纳入 39 个品种,并已上报国家局;起草并由国家局发布《接受药品境外临床试验数据的技术指导原则》《临床急需境外新药审评审批工作程序》及申报资料要求,通过多种沟通交流方式逐一与申请人沟通,主动宣传国家加快临床急需境外新药审评审批政策,对于存在困难的申请人给予指导并帮助其尽快提出注册申请,进一步优化审评程序,加强审评过程中沟通交流,允许申请人滚动提交资料,加快审评速度。

二是落实临床试验默示许可制。按照国家局《关于调整药物临床试验审评审批程序的公告》(2018 年第 50 号,以下简称 50 号公告)要求,为切实提高临床试验申请审评审批效率,使更多新药能够及早进入临床试验,药审中心制定了《临床试验默示许可审评审批工作程序》,明确了工作流程和要求,同时配套调整了技术审评系统,组织审评人员、申请人等召开临床试验申请座谈会,宣讲解答临床试验默示许可制度相关政策。此外,药审中心还在网站设立专栏,公示并实时更新已发放临床试验通知书的临床申请;积极开展临床试验申请前的沟通交流工作,受理人员、项目管理人、适应症团队与申请人共同参与,确保申报资料的质量,同时受理和审评工作无缝衔接,保障审评工作效率。截至 12 月底,药审中心在 50 号公告发布后受理临床试验申请共 301 件,按照默示许可程序完成审评审批 157 件,其中发放《临床试验通知书》的临床试验 148 件(含 17 件原料药),暂停临床试验 8 件,申请人主动撤回 1 件。

三是进一步深化、细化、实化适应症团队、优先审评、沟通交流、立卷审查制度等工作。适应症团队参与申报前沟通交流、受理、立卷及审评审批全过程;优先审评申请采取即到即审方式,组织专家审核确定优先审评品种,2018 年已将 313 件注册申请纳入优先审评程序;修订并由国家局发布《药物研发与技术审评沟通交流管理办法》,优化沟通交流管理平台,召开沟通交流会 322 次,完善一般性技术问题沟通工作程序,严格非技术性问题解答时限,解答一般性技术问题 14389 个。

四是实行原辅包与制剂共同审评审批。建立原辅包与制剂共同审评审批工作流程,起草《关于药品制剂所用原料药、药用辅料和药包材登记和关联审评审批有关事宜的公告》并公开征求意见,上线运行原辅包登记与信息公示平台,关联技术审评系统,实现原辅包任务的全流程管理。

五是推进上市药品目录集工作。上线运行上市药品目录集系统,2018 年共收录了 424 个品规,涵盖创新药、改良型新药、进口原研药品、按化药新注册分类批准的仿制药、通过一致性评价的药品等内容。

六是推进改革临床试验管理。为保障受试者健康和安全,建立了药物临床试验期间安全性数据快速报告的标准和程序,构建了接收药物临床试验期间非预期严重不良反应(SUSAR)个例安全性报告(ICSR)的电子传输系统和内部审核流程;启动接收药物研发期间安全性更新报告;结合临床试验过程中可能出现的重大安全性风险情况,起草了《药物临床试验重大安全事件及突发事件应急预案(讨论稿)》;进一步规范药物临床试验管理,加强临床试验信息的公开和透明,提高临床研究质量,2018 年在临床试验登记与信息公示平台进行登记并公示的临床试验共有 2265 个,其中,中药临床试验 55 个,化药临床试验 1832 个,生物制品临床试验 378 个。

七是探索开展合规工作。结合一致性评价工作,提出基于审评需要和风险控制的检查检验原则与标准,探索了以审评为主、检查检验为支撑的工作机制和程序,开展药品注册合规性审查工作,协调审评与检查检验工作,优化衔接流程,搭建核查检验电子文档交换平台,初步实现与核查中心核查检验电子文档的即时传输,完成一致性评价检查检验数据库构建。

(二)加快推进 ICH 工作办公室工作

2018 年 6 月,国家局在日本神户举行的国际人用药品注册技术协调会(ICH)2018 年第一次大会上,当选为 ICH 管理委员会成员。ICH 工作办公室自成立以来,围绕统筹开展国家局 ICH 工作,积极推进指导原则同国际标准接轨,各项工作均取得一定进展。一是密切保持与国际的交流联络。保障并顺利参与了 6 月在日本神户和 11 月在美国夏洛特召开的成员大会、管委会会议和协调员会议,实现了预期工作目标。二是全面保障和参与 ICH 指导原则国际协调。派遣专家工作组/执行工作组(EWG/IWG)专家 41 位参与国际指导原则的协调工作;针对 ICH 正在协调的 25 个议题,组织主办单位及外部协会成立了 25 个国内专家工作组,已组织处理的 ICH 指导原则协调议题共 22 个。三是重点推进二级指导原则实施工作。协助原总局发布了《总局关于适用国际人用药品注册技术协调会二级指导原则的公告》,跟进并协调《M4:人用药物注册申请通用技术文档(CTD)》和 E2A、E2B(R3)的实施工作。四是根据 ICH 培训目标和培训优先级,通过与第三方的合作开展 ICH 指导原则的培训,推动 ICH 指导原则在中国的转化实施,已完成 23 次培训。五是为便于业界及时了解 ICH 工作动态,药审中心网站开通「ICH 工作办公室专栏」。共设 5 个栏目,发布 ICH 工作动态、 指导原则征求意见、实施二级指导原则以及研讨与培训动态等。

(三)进一步加强审评科学基础建设

一是强化审评质量管理,加强对自由裁量权的制约和监督。贯彻落实《药品审评质量管理规范(试行)》,规范药品注册文件勘误工作程序,以勘误工作为抓手,发现审评质量问题并督促改进,强化审评质量意识;持续开展审评质量体系认证工作,用 535 个文件筑牢质量体系文件基础,加强质量管理人员及内审员队伍建设,完成 2018 年度 ISO9001 质量体系再认证工作;有序推进质量体系与审评业务的融合,重点监督按时限完成审评情况、审评审批正确率等关键质量目标,对质量目标完成情况进行测算分析,实现日常化质量管理的工作机制。二是加强审评技术指导原则体系建设,起草经国家局发布《新药 I 期临床试验申请技术指南》《创新药(化学药)Ⅲ期临床试验药学研究信息指南》《证候类中药新药临床研究技术指导原则》等指导原则 17 个(详见附件 6),完成公开征求意见的 7 个,正在制修订的 66 个;持续推进国外指导原则翻译转化工作,翻译完成指导原则 73 个。三是加强审评信息化系统建设,推进药品电子通用技术文档(eCTD)资料管理系统建设,顺利完成供应商招标采购工作,制定 eCTD 工作方案,完成系统需求分析,为实现按 eCTD 要求进行电子申报和审评打好基础。

(四)继续强化廉政及队伍建设

一是完善利益冲突防范制度。针对审评人员队伍迅速扩增、新招录人员药企工作背景复杂的实际情况,组织开展了职工及近亲属在药企投资持股兼职取酬专项清理,建立了防范利益冲突的长效机制,印发了《药审中心廉政风险点及防控措施》《药品审评中心防范利益冲突若干规定》,细化了具体的利益冲突情形,对与申请人见面、通电话、发邮件等重点部位制定了专门的规定,利用技术手段实现纪检力量嵌入内网审评系统,实现信息浏览痕迹可追溯,确保纪检机构对审评权力运行的全程监督。

二是加大人员培训力度,拓宽培训渠道,与国内高校、科研院所、地方药检所、专业培训机构合作建立培训平台;推行新入职人员首次岗位级别认定工作及新的职工绩效工资体系,建立公平合理、透明公开的绩效分配制度,持续推动职称评审工作改革,制修订职工在职学历学位教育和学术兼职管理办法,通过一系列措施有效调动了员工积极性。

(五)切实抓好典型项目政府购买服务改革试点工作

根据《财政部关于在部分中央部门开展典型项目政府购买服务改革试点工作的通知》(财综〔2015〕100 号)文件精神,原总局选取药品注册审评服务为典型项目进行试点,政务购买服务内容包含的技术审评项目有新药临床申请、新药上市申请、仿制药申请、仿制药一致性评价申请、补充申请。原总局购买药品审评服务改革试点于 2017 年实施,2018 年药审中心继续作为政府购买服务改革试点,在财政部、国家局的支持领导下,积极推进典型项目政府购买服务改革,持续深化人事制度改革,探索灵活用人机制,加强审评支持基础建设、提高审评支持水平,多措并举,齐心协力,逐步化解了审评技术力量严重不足的矛盾,圆满完成了解决注册申请积压和 2018 年实现各类注册申请基本按规定时限审评审批的工作目标,为全面贯彻落实 42 号和 44 号文件审评审批制度改革任务提供了坚强有力保障。

五、2019 年重点工作安排

2018 年,药品审评工作取得了一定进展,但仍存在着一些问题:一是如何进一步完善审评管理制度和标准体系,提升审评质量和效率,提高人民群众的满意度和获得感,需要深入思考研究;二是审评人才结构与改革要求不相适应,审评能力亟待提升;三是药品审评审批制度改革任重道远,部分改革措施还未完全落实到位。

2019 年药审中心将紧密围绕总局工作部署,重点开展以下工作:

(一)积极推动各项改革任务落实落地

认真贯彻落实中央印发的《关于改革和完善疫苗管理体制的意见》精神,严格疫苗技术审评,鼓励疫苗研发创新,进一步完善疫苗技术指南体系;强化与申请人沟通交流,以团队化工作模式,确保临床试验申请 60 日默示许可制度顺利推进;进一步推进仿制药一致性评价工作,以临床需求为核心,分类处理、分别施策,加快审评进度;结合中药的特点和实际积极支持中药传承和创新;规范药品审评审批信息公开工作,加大公开力度,回应社会关切;加快临床急需和罕见病治疗药品的审评,促进境外新药尽快在境内上市。

(二)依法履职尽责做好药品审评审批工作

建立按时限审评常态化工作机制,充分发挥项目管理人督导作用,加强审评任务督导和协调;制定合规风险评估细则,统一审评检查尺度;继续完善临床期间药物警戒的监测、处理、应急程序和体系建设,加强对高风险品种临床试验的安全性监管;以问题为导向,不断提升全员质量意识,通过建立探索性质量目标、质量管控奖惩机制等措施,提高审评质量;结合审评审批新形势新要求,统筹推进中心指导原则体系建设。

(三)继续推动审评体系与国际接轨

推进 eCTD 系统建设,为按 eCTD 要求申报和审评创造条件;加快推动 ICH 指导原则在中国转化实施,参与 ICH 国际协调和指导原则制定,组织协调开展 ICH 指导原则培训工作;科学接受境外临床试验数据,加快临床急需进口药品国内上市。

(四)继续推进现代化审评体系与人才队伍建设 

加大培训力度,统一部署谋划,制定适合中心审评工作的培训大纲,制定岗前培训和继续教育的具体方案;不断提高培训工作的针对性和系统性;继续探索构建合理的绩效考核体系,进一步完善中心职务职称评定的规则与标准,畅通职业发展通道,充分发挥好其专业人才评价「指挥棒」作用;加强学科建设,跟踪学术前沿技术标准,加快推进指导原则体系建设;严把药品上市技术审评关,定期排查风险点,制定风险防范措施,抓好内外部监督,切实规范审评人员的自由裁量权使用,做到利剑高悬,监督常态化,营造风清气正的审评环境。

一万年太久,只争朝夕。改革无限,创新无限,发展无限。药审中心将以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,坚持以人民为中心的发展思想,全面贯彻「四个最严」要求,抓住机遇,迎接挑战,驰而不息地抓改革、强基础、重质量、提效率,全面发力、多点突破、蹄疾步稳,把药品审评工作做得更精、更专、更细、更优、更强,加快建设具有国际影响力的、权威的、公众信赖的药品审评机构,全力维护公众用药安全,全力满足公众临床需要,始终做公众健康的坚强守护者。

国家药品监督管理局药品审评中心
2019 年 6 月 3 日


参考资料:

[1]2018 年度药品审评报告 . Retrieved July 1, 2019 from  国家药监局网站

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<![CDATA[消毒「神药」生意经]]> 2019-07-03 18:11:20.0

金星棋牌来自中国的「皮肤神药」差点就逐渐征服欧洲人民了,直到英国药品与保健品管理机构(MHRA)发现了猫腻。

2018 年 2 月,MHRA 检测出,一种在卖场打着「天然」标签的热销草药乳膏「Yiganerjing Cream」(一干二净)添加了多种激素。

MHRA 通告说,「一干二净」不是一款经过认证的药物,要求商店下架禁售,鼓励消费者举报,势要一干二净地清理「一干二净」。

但这一愿景在 2018 年底被迫变化,MHRA 又通报了一款名为「Zudaifu」(祖大夫)的护肤霜,同样检测出非法添加类固醇激素。

英国人想不到,无论「一干二净」还是「祖大夫」,它们并不是孤例,它们来自同一个中国行业,支撑起了一个中国县城发展的经济支柱。

2019 年 2 月,国际权威医学杂志《柳叶刀》刊登了一篇文章:丹麦医生 Kristian Mose 记录了他接诊的一名 14 岁男孩,在涂了中国企业生产的药膏「神夫草」后,双腿出现红紫色条纹等不良反应。

「神夫草」送检后,测出含有丙酸氯倍他索和酮康唑等成分。丙酸氯倍他索是一种强效糖皮质激素,也是常见的湿疹用药,副作用明确,一旦发现不良反应时需要及时停换药。

国内儿科医生裴洪岗后来在社交媒体上撰文介绍了《柳叶刀》的发现,看了神夫草的说明书后,他写下,「不出意外的是消字号的产品,成分表里仅有中药,而对激素只字未提。」

裴洪岗点出了中国「消字号」产业隐秘的半壁江山所在地:神夫草、一干二净、祖大夫,它们的生产企业都指向同一个地方——江西省。

文章仅发布一天,裴洪岗在微博上说,「神夫草」生产企业所在县的领导托人找来,希望尽快删除稿件,消除对该县生物医药产业的影响。

裴医生没有删,并且把聊天记录截图发了出来。很快,江西省永丰县——这座曾以欧阳修故乡出名的县城,戏剧性地又以「皮肤神药」出名了。

图片来源:裴洪岗医生微博

金星棋牌上世纪 90 年代,乘着「红桃 K」、「中华鳖精」、「昂立一号」等全国爆款的东风,永丰的药企也推出了美媛春、肾宝等数款保健品抢滩,「江南药业强县」成了一个注脚。

但很快,永丰的药业没落了。

1998 年,国家药监局在机构改革后成立,2001 年开始换发国药准字批件。这一时期,与上述如今被称为「蒙派」的大牌保健品一道,永丰医药产业陷入低谷,大批从业人员远走外地。

直到 2010 年,永丰县制定医药产业发展规划,试图重铸昔日辉煌。

此时,著名的「鸿茅药酒」已重新崛起,在 2005 年拿到了非处方药的国药准字。永丰则错过了「蒙派」的复苏期。

周明海是永丰县最早的两家消毒产品企业创始人之一,政府后来宣传说,周明海放弃了年薪 10 万元的待遇,回乡创业,开启先潮。

与许多「周明海」一样,原先在外地的医药销售人才,回到永丰迅速开始挖掘属于自己的创业第一桶金——消字号产品。

周明海创立的狼和医药凭借着消毒产品中的抗(抑)菌制剂狼毒乳膏,成为了永丰医药产业园的一块金招牌。

神夫草、一干二净、祖大夫等一大批后来畅销的消字号「皮肤神药」都是在 2010 年前后「井喷」出现,政策效应明显。

这座仅有约 50 万人口的江南小城,仅耗时两年,消毒产品企业数量便从 2 家增至 38 家。2014 年巅峰时期,包括生产和销售企业共有 180 家企业,占据了全国消字号产品产能的一半,带动本地 2 万人就业。

按照永丰县政府原先的思路,医药产业计划实行两条腿走路,一是传统药企,一是消毒产业。

金星棋牌但有一条腿显然步子迈得更远。

后来居上的消毒产业,帮助医药成为永丰的经济支柱。

2018 年,永丰拥有 5 家国药准字号的企业,4 家保健食品批准文号的企业,而消字号产品生产企业稳定在 100 家以上。

这份平静在 2019 年 5 月被打破。

《健康时报》记者去当地采访发现,违规添加激素在永丰当地消字号企业是个公开的秘密。「皮肤神药」甚至在当地药店难寻踪迹,一家连锁药店老板说,「只要是永丰县产的中草药乳膏都是西药调配的。」

永丰县和消字号行业的秘密,彻底藏不住了。

永丰生物医药产业园大门

图片来源:健康时报徐婷婷,授权使用

金星棋牌消字号产品本质上是个「异类」。

与药品、保健品、化妆品归属药监部门管理不同,消字号产品一直是由卫生部门主管。省级卫生部门对企业生产卫生许可证实行审批准入制,但对企业具体生产的消毒产品,并不做实质审查。

金星棋牌生产「祖大夫」的江西源欣生物科技有限公司,还同时生产艾宫妃、芙贝乐、吴氏百草、婴宝安儿爽、丫丫俏、苗岭夫专家等多个产品。

这些产品并没有独立的审批注册批号,而是公用一个企业批号——赣卫消证字(2016)第 0003 号。

即使犯下劣迹被拿掉资质,老板们也可以辗转腾挪。

2016 年,江西省卫计委公告称,江西振威生物科技有限公司因为以变更方式非法转让消毒产品生产企业卫生许可证,被注销许可证——赣卫消证字(2010)第 0092 号。

但就在同年,振威生物创始人吴顺先便通过名下另一家公司——神夫草生物科技有限公司,获得新的企业生产卫生许可批号——赣卫消字(2016)第 0023 号。

除了神夫草,振威生物公司旗下还注册了皮霸康、藏大爷、鸿茅药贴等 23 个产品商标。只不过换个名义,换个批号,「神夫草」们仍能通过委托原来的工厂继续生产,生意照旧风生水起。

这种制度上的缺陷,似乎令卫生部门近 20 年在监管上陷入疲惫。

从原卫生部到原国家卫计委,再到现国家卫健委,每隔几年,政府都会开展全国范围的消字号产品整治行动,打击包括违规宣传治疗疾病功效、违规添加激素等各种老生常谈的问题。

对于下放了审批权的卫生部门来说,这逐渐演变成一场猫和老鼠的游戏。

2007 年,卫生部组织了全国消毒产品专项整治活动。次年的通报中,22 个省市上报的检查结果覆盖 5 万多件消毒产品,因非法宣传疗效、有禁止标注内容等问题的不合格产品共有 4800 件。

合格率超过 90%——但当时上报的省份中还没有江西,抽检项目也不包括违规添加激素。

2008 年,贵州一家公司生产的「苗岭洁肤霜」被举报到卫生部,因为违规添加激素、抗生素行为,企业最后被贵州省卫生厅作出停产和罚款 5000 元的行政处罚,还注销了企业卫生许可证号。

这件事连带牵涉出监管内幕。卫生部 2009 年的通报文件披露,贵州省卫生厅在「苗岭洁肤霜」事件中审批违规:贵州省卫生厅为同一企业的不同产品分别发放卫生许可证,形成「一企多证」,以消毒产品生产企业卫生许可名义变相审批卫生用品。

迫于压力,当年贵州省卫生厅在全省注销了一批违法审批的企业生产卫生许可证号。

2009 年,卫生部发文在全国开展为期 6 个月的专项整治消毒产品违法宣传疗效和添加药物问题。

金星棋牌这一次文件特别指出,对投诉举报产品涉嫌添加违禁物质的,要进行抽样检测。随后卫生部还专门制定了消毒产品中两种激素的测定方法文件,下发到各省。

按照文件建议,至少在 2010 年之后,各省卫生部门都应该配备激素检测设备和资质单位了。

这一年,正是永丰县消毒企业发展的元年。

永丰生产的药膏

金星棋牌图片来源:健康时报徐婷婷,授权使用

神夫草等三家涉事生产企业的卫生许可证号,都是在 2011 年到 2016 年间取得的。

2019 年 6 月,媒体曝光后国家卫健委介入,江西省、永丰县相关部门对外称,永丰县 144 家消毒产品生产企业全部停产整顿,压缩重组。

江西省卫健委回应《健康时报》,至今江西仍然没有一家具有激素检测相关资质的单位——此时距离卫生部当初指导文件已经过去 9 年。

江西省卫健委部署的消毒产品专项行动甫一开始,便在对神夫草生产企业抽样送检后,检出了违规添加。

官方通报中,这家企业被罚款 10 多万元,并自行注销生产卫生许可证。

对于卫生部门来说,在消字号产业历史上,这样的行政处罚已经再熟悉不过。

江苏省南通市市场监督管理局副调研员缪宝迎甚至为此呼吁,真正要遏制非法「消字号」药膏产品蔓延,从历史案例来看,加入激素等药物或可按假药论处,按照《药品管理法》加重刑罚。

如此严厉问责的诉求背后,是整个中国「消字号」行业的乱象。

如果对比市场上很多零售价数百元的新型消字号产品,永丰县的企业也许要为「皮肤神药」叫屈,毕竟,神夫草的零售价才 10 块钱。

2019 年 3·15 期间,丁香妈妈曾联合美丽修行、《中国消费者报》,对市面上热销的 8 款来自江西、河北等地的消字号与妆字号宝宝霜送检,权威机构检测显示,其中有 6 款产品违规添加激素。

金星棋牌媒体曝光后,部分电商平台做了下架处理。有涉事企业员工说,地方监管部门后来重新抽样的都是公司准备好的产品,检测结果合格不会下架,并透露报道次日仍有 6 到 8 万元的销售额。

这些偷偷添加了激素的草药乳膏,的确有着惊人的市场需求。人们对天然趋之若鹜,对激素避犹不及。

中外都不例外,在英国 MHRA 通报激素药膏事件以后,国外的评论里,有人坚信东方神秘草药的效果,有人觉得药膏被禁是大药企阴谋。

人心既容易被蛊惑,处罚又是隔靴搔痒,中国消字号产品多年在法律边缘游走牟利的「销售神话」,得以常青。

2015 年,原国家卫计委在又一次打击消字号产品夸大宣传的文件中,首次提出必要时及时移交食药监部门。

也正是在这一时期,永丰行业「带头大哥」周明海与其狼和医药开始从一家生产乳膏的消毒产品企业,向医疗器械公司转型。

2016 年,狼和医疗器械有限公司成为永丰县第一家挂牌新三板的上市公司,两年后,又以折价的方式以 4.3 亿元卖身维力医疗。

狼毒药膏也并未消失,从狼和医药剥离的消毒产业,变成了江西海峰生物科技有限公司,办公地点就在永丰县工业园南区的狼和医药楼内。

毛利率和销量惊人的草药乳膏,仍是一块难以割舍的蛋糕。

至于更多已经在医药产业园扎根的消毒产品公司,大多是小微企业,转型似乎并不在它们的打算之内。

直到 2019 年 6 月,永丰县内的 144 家消毒产品生产企业全部停产整顿,多家「皮肤神药」的生产企业官网已经无法打开。

但没有人知道,他们是否会卷土重来。


参考文献:

[1] GOV UK:Natural doesn’t mean safe – herbal medicines found to contain steroids

[2] The Lancet:Chinese herbal remedy found to contain steroids and antifungals

金星棋牌[3]  健康时报《江西永丰药膏激素之谜:销往全国,当地却很少用》

金星棋牌[4]  裴洪刚《「消」字号皮肤产品不完全名单》《那些琳琅满目的湿疹膏》《昨天,中药登上了柳叶刀杂志》

[5] 丁香妈妈《10 万销量的宝宝霜检出强效激素,看完还敢给孩子用吗?》

[6] 中国消费者报《内部人士揭秘激素宝宝霜:东西照卖 每天有 6-8 万元销售额》

[7] 国药监注 [2001]582 号、卫办监督发〔2008〕46 号、卫办监督发〔2009〕42 号、江西卫计委 (2016 年第 4 号)、永丰县政府官网等文件

责任编辑:曾鼎

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<![CDATA[【提醒】这两种常用退烧药,孩子最好别用了!]]> 2019-07-03 11:37:40.0 发热是每个宝宝成长过程中经常面对的病症,也是很多家长非常头疼的问题!

毕竟宝宝的表达方式只有一种……

图片来源网络

金星棋牌说到这让人头疼的发热,很多家长都有自己的一套「退烧宝典」,其中退烧药就是大家经常用到的方法之一。

但近日,央视报道了关于退烧药的一些新闻,有些退烧药可能会导致儿童肝脏衰竭甚至危及生命,因此不建议使用。

新闻截图

作为宝宝发热处理的第一人,下面这些错误的示范,你可能做过,但以后请尽量避免!

发烧超过多少度就要用退烧药?

通常情况下,每个人的正常体温在一天中都会有波动,浮动范围因人而异,没有固定的数值,不过在临床工作中通常采用肛温 ≥ 38℃ 或腋温 ≥ 37.5℃ 定义为发热。

但需要特别注意的是,这并不意味着高于这个温度就要用退烧药!

对于 2-6 个月的宝宝,肛温 ≥ 39.0℃(口温 38.5℃,腋温 38.2℃),或因发热出现了不适感、情绪低落、精神萎靡等症状,可以口服对乙酰氨基酚。

6 个月以上的儿童,可以使用对乙酰氨基酚或者布洛芬。

为什么最好不用安乃近和阿司匹林?

安乃近的不良反应,最主要是导致粒细胞缺乏症,使免疫力大大降低,增加感染几率,此外还可能导致皮肤过敏、过敏性休克甚至危及生命。

阿司匹林常使患儿体温骤然下降,并伴有大量出汗,易导致患儿虚脱,还可能增加胃溃疡和胃出血风险,影响血小板功能,增加出血概率。

此外,最主要的是可能引发瑞氏综合征(也叫雷耶综合征)。这是一种罕见但致命的药源性疾病,严重时会导致脑、肝脏等多器官衰竭,多发于儿童。

虽然退热效果比布洛芬明显很多,但一般还是不推荐安乃近和阿司匹林用于儿童退烧!

那儿童能用哪些退烧药?

前面已经提到,目前常用的儿童退烧药为对乙酰氨基酚混悬滴剂、布洛芬混悬液或滴剂等。

但两者的使用也会存在一些不良反应:

布洛芬主要表现为消化道的不良反应(发生率为 5%~15%),与食物同服,可减轻其胃肠道刺激。

金星棋牌另外,少数患者可能出现胃溃疡、消化道出血、头痛、嗜睡、肾功能不全、皮疹、白细胞减少等症状。

对乙酰氨基酚的不良反应主要表现为偶见皮疹、荨麻疹、药物热及粒细胞减少等,长期大量用药会导致肝肾功能异常。

重点提醒:孕妇、哺乳期妇女应慎用退烧药。

肝肾功能不全、高血压、心功能不全、消化道溃疡、哮喘、血友病或其它出血性疾病(包括凝血或血小板功能异常)的患者,使用前必须咨询医生。

儿童退烧药剂量按成人减半?

儿童退烧当然要用儿童药!

目前,世界卫生组织和各国建议 6 个月以上儿童退热的首选药物是对乙酰氨基酚混悬滴剂、布洛芬混悬液或滴剂,两者退热效果相似,安全性相对较好。

对乙酰氨基酚 1 次剂量为每公斤体重 15 mg,2 次用药的最短间隔时间为 6 小时。

布洛芬的 1 次剂量为每公斤体重 10 mg,2 次用药的最短间隔时间为 6~8 小时。

建议具体以药品说明书为准,特殊情况咨询医生后用药。

那这两类退烧药可以长期使用吗?

这里需要明确的一点是,对乙酰氨基酚、布洛芬这类药只是对症治疗,不能解除病根。

需要时每 6~8 小时可重复使用,每 24 小时不超过 4 次,用于退热不超过 3 天,用于镇痛不超过 5 天,超过这个时间或者症状恶化的情况应及时就医。

退烧药可以交替使用?

研究显示,对乙酰氨基酚联合布洛芬或与布洛芬交替使用,不能改善发热宝宝舒适度,而且还可能导致发热恐惧症、用药错误和不良反应的风险增加。

我国和美国、英国、意大利等国家的诊疗指南中均不建议对乙酰氨基酚交替或者联合布洛芬用于儿童退热,除非高烧持续迫不得已的情况下才可使用。

那如果一天用 4 次药后还是发热怎么办?

金星棋牌如果出现持续高烧、精神萎靡、反复哭闹甚至惊厥等症状,应及时去医院就诊,查找病因并采取相应的治疗措施。

退烧药+物理降温效果更好?

金星棋牌当发现宝宝发烧时,很多家长会选择一边用药,一边用温水、冰水或酒精擦浴,认为这样的效果更好或者能减少用药。

然而研究表明:在服用退烧药的基础上联合温水擦浴的方法只是在短时间内退热效果更佳,但会明显增加患儿的不适感。

金星棋牌因此,不建议使用温水擦浴退热,更不可以用冰水或酒精擦浴方法退热。

金星棋牌所以,家长在使用退烧药的时候要小心谨慎,服药前一定要咨询医生,做到科学用药、科学退烧才能让宝宝健康成长!


来源:科普中国(ID:Science_China),本文专家:张明珠,山东省立第三医院主管药师

本期编辑:胡洪江、赵雅娇

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<![CDATA[二甲双胍治脱发,阿司匹林防痴呆:多能的跨界神药]]> 2019-07-02 18:50:37.0 本文作者:危彤

二甲双胍和阿司匹林是两个早已走入千家万户的药,一个主治糖尿病,一个专攻解热镇痛抗血小板。

而近些年,这一对看似寻常的药,却频繁以跨界身份惊艳亮相,变成了「神药兄弟」组合。

二甲双胍防脱发

金星棋牌先说说「神药兄弟」里的小弟——二甲双胍。今年 6 月,加州大学洛杉矶分校一个研究团队最近在《CELL》子刊上,发表了他们关于二甲双胍治脱发的文章。

研究发现,二甲双胍能刺激小鼠休止期毛囊进入生长期,促进毛发生长。他们将二甲双胍溶液,涂抹在小鼠光秃秃的皮肤上,一段时间后,小鼠竟长出了浓密的毛发!而他们分析,具体的作用机制则可能是通过诱导处于休止期的毛囊自噬。

图片来源于论文

此外,还有研究认为二甲双胍能抗雾霾。2018 年 10 月,《CELL》子刊的一篇文章称,研究员在小鼠实验中证实,二甲双胍可以预防雾霾引起的炎症,抑制动脉血栓的形成,从而降低心血管疾病的发病风险。

金星棋牌关于二甲双胍对其他病可能有效的研究,近些年在顶级学术期刊上发表的领域,包括但不限于以下:

如果不是顶级学术期刊上发表了,能看到一个药有这么多用处的地方,可能也就只有在电线杆小广告上了。

阿司匹林防痴呆

「如果我身处荒岛,只能携带一种药物的话,我会带阿司匹林!」来自 Dartmouth 医学院的 John A。 Baron 教授曾经说。

早在 1763 年,科学家就首次从柳树皮中发现了阿司匹林的有效成分水杨酸。到 1899 年,拜耳公司已经将阿司匹林(Aspirin)销售至全球。

上百年来,阿司匹林主要用于治感冒、发热、头痛、牙痛、关节痛、风湿免疫系统疾病,还能抑制血小板聚集,用于预防和治疗各种心脑血管疾病。虽然最新指南推荐,只有 10 年风险超过 10% 高危或者极高危患者,应该口服阿司匹林进行一级预防,但是阿司匹林仍能让相当多数量的患者受益。

然而随着研究的进展,阿司匹林不断被挖掘出新潜能,从而登上神坛。

金星棋牌2018 年 7 月,美国神经科学主流期刊《Journal of Neuroscience》上发表了一篇文章,指出阿司匹林竟然可以减缓阿尔茨海默病(也就是老年痴呆症)的进展!

其作用机制可能是阿司匹林可促进其对 β- 淀粉样蛋白(Aβ)的溶解作用,从而减少脑斑块负荷,进而可以一定程度上预防老年痴呆病。

并且,阿司匹林貌似还可以用于糖尿病治疗。因为它促进内源性胰岛素分泌及肝糖原合成,抑制肠道对糖的吸收,促进组织对糖的摄取,从而起到降低血糖作用。

金星棋牌除此之外,阿司匹林可能可以降低胃肠道恶性肿瘤发病率及死亡率;可导致精液中出现较多畸形精子而可能用于男性避孕;还对老年性白内障的病程发展可能有一些延缓的作用;还有望用于预防或治疗该病先兆子痫;在使用氨基糖苷类抗生素时, 合用阿司匹林会减少听力损害的发生……

此类研究不胜枚举。

你以为这就结束了吗?阿司匹林不仅可以用来治病,在生活中竟也很多妙用!

对于通过扦插或移栽植物时,用阿司匹林溶液浸泡枝条或根部,能提高成活率。

在花瓶的清水中加入适量阿司匹林,可以让鲜花绽放得更持久。

水果储存时,在水果上喷洒低浓度的阿司匹林溶液,抑制水果中乙烯的形成,延长水果贮存期。

阿司匹林还能增强植物的抗旱、抗寒、抗盐特性。

「多能」神药不等于「万能」

不过,对于这些「神药」,多能不等于万能,阿司匹林在发挥它广泛治疗作用的同时,也同样面临着副作用。

长期或大量服用阿司匹林后容易引起消化道等副作用,严重时会引起胃粘膜糜烂,导致上消化道出血,所以切不可擅自滥用。

另外,对于「神药兄弟」潜在的新用途,目前大多数只是在动物身上证实,还有待进行人体的进一步试验。

让我们一起期待,未来的研究会让它们继续拓宽治疗的边界,更好地为人类健康保驾护航!

最后,推荐一本英国作家写的书,叫《阿司匹林传奇》。

金星棋牌这本书可以让日常和阿司匹林打交道的我们,从一个新的视角去看待这位老朋友。让人知道这个每年几乎要消耗两亿片以上的药,是如何从古埃及开始一步步诞生演变,如何因为战争而重新回到历史的聚光灯下,又是如何在世纪的商业大战中浮沉的。

责任编辑:史晨瑾

题图来源:图虫创意

参考来源(向下滚动)

1.Stimulation of Hair Growth by Small Molecules that Activate Autophagy.

2.Metformin Targets Mitochondrial Electron Transport to Reduce Air-Pollution-Induced Thrombosis.

3.Aspirin induces Lysosomal biogenesis and attenuates Amyloid plaque pathology in a mouse model of Alzheimer's disease via PPARα.

4。 水杨酸在农业生产中的利用《作物杂志》

欢迎向丁香园报料!请加微信:dxylzzb

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<![CDATA[【重磅发布】第一批国家重点监控合理用药药品目录来了!]]> 2019-07-01 19:45:10.0 第一批国家重点监控合理用药药品目录 

(化药及生物制品)
(排名不分先后)  

序号

药品通用名

1

神经节苷脂

2

脑苷肌肽

3

奥拉西坦

4

磷酸肌酸钠

5

小牛血清去蛋白

6

前列地尔

7

曲克芦丁脑蛋白水解物

8

复合辅酶

9

丹参川芎嗪

10

转化糖电解质

11

鼠神经生长因子

12

胸腺五肽

13

核糖核酸Ⅱ

14

依达拉奉

15

骨肽

16

脑蛋白水解物

17

核糖核酸

18

长春西汀

19

小牛血去蛋白提取物

20

马来酸桂哌齐特


目录全文:

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委、中医药管理局:

为贯彻落实国务院办公厅《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》和国家卫生健康委《关于做好辅助用药临床应用管理有关工作的通知》,国家卫生健康委会同国家中医药局在各地报送的省级推荐目录基础上,形成了《第一批国家重点监控合理用药药品目录(化药及生物制品)》(以下简称《目录》)。现印发给你们,供各地在加强合理用药管理、开展公立医院绩效考核等工作中使用,并提出以下工作要求:

一、制定省级和各医疗机构目录
各省级卫生健康行政部门要会同中医药主管部门在《目录》基础上,形成省级重点监控合理用药药品目录并公布。公布后及时报国家卫生健康委和国家中医药局备案。各级各类医疗机构在省级目录基础上,形成本机构重点监控合理用药药品目录。省级和各医疗机构的目录应当按照要求以政务公开、院务公开、官方网站公示等形式向社会公布。

二、重点监控目录内药品的临床应用
各医疗机构要建立重点监控合理用药药品管理制度,加强目录内药品临床应用的全程管理。进一步规范医师处方行为,对纳入目录中的药品制订用药指南或技术规范,明确规定临床应用的条件和原则。已有相关用药指南或指导原则的,要严格按照指南或原则执行。对纳入目录中的全部药品开展处方审核和处方点评,加强处方点评结果的公示、反馈及利用。对用药不合理问题突出的品种,采取排名通报、限期整改、清除出本机构药品供应目录等措施,保证合理用药。

三、加强目录外药品的处方管理
对未纳入目录的化药、生物制品,医师要严格落实《处方管理办法》等有关规定,按照药品说明书规定的适应证、疾病诊疗规范指南和相应处方权限,合理选择药品品种、给药途径和给药剂量并开具处方。对于中药,中医类别医师应当按照《中成药临床应用指导原则》《医院中药饮片管理规范》等,遵照中医临床基本的辨证施治原则开具中药处方。其他类别的医师,经过不少于 1 年系统学习中医药专业知识并考核合格后,遵照中医临床基本的辨证施治原则,可以开具中成药处方;取得省级以上教育行政部门认可的中医、中西医结合、民族医医学专业学历或学位的,或者参加省级中医药主管部门认可的 2 年以上西医学习中医培训班(总学时数不少于 850 学时)并取得相应证书的,或者按照《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》有关规定跟师学习中医满 3 年并取得《传统医学师承出师证书》的,既可以开具中成药处方,也可以开具中药饮片处方。

四、加强药品临床使用监测和绩效考核
各级卫生健康行政部门、中医药主管部门和各医疗机构要建立完善药品临床使用监测和超常预警制度。重点将纳入目录的药品临床使用情况作为医疗机构及其主要负责人的考核内容,与医疗机构校验、评审评价、绩效考核相结合,考核结果及时公示。对尚未纳入目录管理的药品,做好常规临床使用监测工作,发现使用量异常增长、无指征、超剂量使用等问题,要加强预警并查找原因。对存在违法违规行为的人员要严肃处理。国家卫生健康委将会同国家中医药局对《目录》进行动态调整。

国家卫生健康委办公厅     

国家中医药局办公室

2019 年 6 月 11 日

来源:国家卫生健康委官网 

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<![CDATA[【用药情报站】甘露醇注射液的 28 种配伍禁忌]]> 2019-07-01 17:43:46.0 【今日药闻】

1. 2018 年全国基本医疗保障事业发展统计公报发布(来源:新浪医药新闻)

6 月 30 日,国家医保局发布《2018 年全国基本医疗保障事业发展统计公报》(以下简称《公报》),《公报》显示,2018 年参加全国基本医疗保险(以下简称基本医保)的有 134459 万人,参保率稳定在 95% 以上,基本实现人员全覆盖。 

2. HPV 疫苗对不同年龄的效果差多少?《柳叶刀》发表 6000 万人数据(来源:e 药环球)

人乳头瘤病毒(HPV)疫苗问世已经 10 多年,接种计划在全球近百个国家和地区得到了实施。不少早期率先推行 HPV 疫苗的国家,已经积累了相对长期的数据。自然,疫苗接种的影响究竟如何,也是一直备受关注的议题。

《柳叶刀》最新上线的一篇重要研究就纳入了 14 国 6000 万人的数据,提供了 HPV 疫苗对不同年龄段人群在 HPV 感染、宫颈病变、生殖器疣等多个方面效果的最新证据。 

研究数据显示,疫苗接种 5-8 年后,导致了 70% 宫颈癌的 HPV 16 和 18 型感染显著减少。13-19 岁女性的 HPV 16 和 18 型感染减少 83%;在 20-24 岁女性中,感染减少 66%。在 13-19 岁女性中,31、33 和 45 型的 HPV 感染也减少了 54%。

疫苗接种 5-9 年后,宫颈病变也显著减少。宫颈上皮内瘤变(CIN)通常分为几个等级:CIN1,2 +或 3+,数字越大,发展为侵袭性癌症的风险就越高。从病程发展角度,CIN2 +病变是代表宫颈癌风险的比较好的指标。在接受筛查的人群中,15-19 岁女性的 CIN2+ 病变减少了 51%,20-24 岁女性减少了 31%。而在大多未接种过疫苗的 25 岁以上女性中,CIN2+ 病变显著增加。 

肛门生殖器疣的确诊病例情况也大幅改善。疫苗接种 5-8 年后,15-19 岁女性的肛门生殖器疣风险降低了 67%,20-24 岁女性风险下降 54%,25-29 岁女性风险下降 31%。值得注意的是,仅在女性接种的情况下,男性也得到了保护。15-19 岁的男孩群体中,肛门生殖器疣风险下降了 48%,20 至 24 岁男性风险下降 32%。

从疫苗覆盖程度而言,多年龄段接种和高度普及的国家,疫苗保护效应出现更快、效果也更强。在这些国家中,疫苗接种 5-8 年后,20 岁以下女性和男性的肛门生殖器疣诊断分别减少了 88% 和 86%。而仅在单个年龄段接种或普及度低的国家,这一数据分别只有 44% 和 1%。相似地,在高覆盖国家,15-19 岁女性的 CIN2+ 病变已经减少了 57%,在低覆盖国家,这一效应尚未出现。 

整体而言,疫苗对年轻人群的保护效应更明显,同时,更大年龄段的女性接种疫苗仍能带来获益。 

【用药热议】

临床中常用的甘露醇注射液规格为 250 ml:50 g,为无色的澄清液体,是一种组织脱水药,为单糖且在体内不被代谢,经肾小球滤过后在肾小管内较少被重吸收,从而起到渗透利尿作用。

它除了可以组织脱水、降低眼内压、渗透性利尿外还作为辅助性利尿措施治疗肾病综合征,并可以作为冲洗剂使用以及用于术前肠道准备。

金星棋牌有站友分享了甘露醇的 28 种配伍禁忌

(不愿意看的可以直接使用「用药助手 App」内的「配伍禁忌」功能查询,数据更全面)

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<![CDATA[【用药问答】能促进维生素 B12 吸收的物质是?]]> 2019-07-01 16:39:41.0 【今日问答】

能促进维生素 B12 吸收的物质是?

A. 胃蛋白酶

B.HCl

C. 碳酸氢盐

D. 内因子

E. 粘液

解析:胃蛋酶原被盐酸等活化为胃蛋白酶后能水解食物蛋白质(A)。盐酸:也称胃酸,由壁细胞分泌,入小肠后有利于小肠吸收钙和铁(B)。黏液由胃黏膜表面上皮细胞、颈黏液细胞、贲门腺和幽门腺共同分泌,碳酸氢盐则由胃黏膜的非泌酸细胞分泌,两者共同形成黏液-碳酸氢盐屏障,对胃黏膜具有保护作用(CE)。内因子与入胃食物中的维生素 B12 结合成内因子维生素 B12 复合物,保护维生素 B12 免受肠内水解酶的分解,并促进其在回肠末端的吸收(D)。

>> 上期问答:易引起严重低血糖不良反应的口服降糖药是?

【延伸问题】

  • 维生素 B12 和甲钴胺是同一药物吗?

参考答案:

维生素 B12 即钴胺素,维生素 B12 家族成员主要有氰钴胺、羟钴胺、腺苷钴胺、甲钴胺。从上世纪 30 年代的氰钴胺、羟钴胺、腺苷钴胺到上世纪 60 年代的第四代产品——甲钴胺。通常所说的维生素 B12 一般是指氰钴胺,四者的钴胺素母环结构是一样的,不同点:图中红色框中取代基团。氰钴胺:氰基钴胺素;羟钴胺:羟基钴胺素;腺苷钴胺:5』- 脱氧腺苷钴胺素;甲钴胺:甲基钴胺素。因此维生素 B12 和甲钴胺不是同一种药品。

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金星棋牌【用药问答】栏目由简答改为单选,答案当天公布。

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<![CDATA[甘露醇为什么不是一线药物]]> 2019-07-01 11:16:01.0 6 月 28 日,在 2019 中国卒中学会第五届学术年会暨天坛国际脑血管病会议上,南方医科大学附属南方医院潘速跃教授就甘露醇在脑水肿和颅内高压管理中的临床应用作了介绍。

图为潘速跃教授正在授课

从病理生理机制看渗透性治疗的合理使用

金星棋牌一项重症 TBI 患者研究表明,48 小时连续输注高渗乳酸盐可使颅压降低 30%。根据荟萃分析,甘露醇平均可降低颅内压(ICP)10.9 mmHg,基线 ICP 每增加 1 mmHg,甘露醇团注的降颅压作用增加 0.53 mmHg;而高渗盐平均降低 ICP 8.8 mmHg。

有证据支持高渗乳酸盐、甘露醇和高渗盐可以降低 ICP。(GRADE: 低质量证据支持)

甘露醇脱水依赖于血脑屏障的完整性,对正常组织的脱水作用强于病变组织。主要目的是治疗颅高压,不是脑水肿。此外,有可能增加组织移位风险。

并非所有的颅高压均需要降低,降颅压的目的是减轻颅高压症状,保证脑细胞灌注(CPP = MAP-ICP)。降颅压治疗只是对症治疗,非治疗病因,无预防价值。在颅内压增高的代偿期,增高的颅压尚不足导致 CPP 改变,降颅压的获益不大。

颅内压处理的阈值及时机

  • 成人 ICP>22 mmHg

  • 脑外伤:术前 20 mmHg,术后 15 mmHg;

  • LHI 术前和术后:15 mmHg;

  • ICH 和 SAH:20 mmHg;

  • 脑室内出血:30 mmHg,同时考虑 CPP(60-95 mmHg)

欧洲重症监护医学会(ESICM)2018 

推荐神经功能恶化(定义为 GCS 运动评分下降 2 分,或瞳孔反射消失或不对称,或头部 CT 检查显示恶化),同时 ICP>25 mmHg 作为启动颅高压渗透性治疗的触发指标(强烈推荐);

不推荐 ICP>15 mmHg(独立于其他变量)作为启动颅高压渗透性治疗的触发指标(强烈推荐);

建议将 ICP>25 mmHg(独立于其他变量)作为启动颅高压渗透性治疗的触发指标(弱推荐);

中国重症脑血管病诊治指导规范 

脑疝、颅高压及脑水肿等临床情况时的渗透性治疗规范:

1. 脑疝:渗透性治疗是脑疝的挽救性治疗措施,一旦发生脑疝应立即使用甘露醇或高渗盐。

渗透性治疗是脑疝的临时性治疗措施,在使用渗透性治疗的同时应判断是否需要手术治疗;如果不采取手术治疗,应根据患者临床、影像、现有治疗及效果等综合考虑是否需要联合采取其他治疗措施;

脑疝时,渗透性治疗药物的使用方法是:20% 甘露醇 0.5-1.0 g/Kg,加压静注;23.4% 高渗盐 30 或 60 ml,可以重复或联合使用。

2. 颅高压:渗透性治疗能够降低颅内压,但并无改善预后的可靠证据。

ICP 低于 15 mmHg 时一般不需要启动渗透性治疗,而颅压大于 25 mmHg 应该启动渗透性治疗。而 ICP 在 15~25 mmHg 之间,建议结合临床、影像、多模式脑监护和患者的动态变化综合考虑。

3。 脑水肿:不推荐渗透性治疗用于预防脑水肿和颅高压;不推荐将渗透性药物用地治疗单纯性的脑水肿。

总结

高渗性治疗起作用的先决条件是血脑屏障(BBB)完整。高渗性治疗脱正常脑组织的水强于病变组织。甘露醇主要用于治疗颅高压,不是脑水肿。

降颅压治疗是对症处理,不是病因治疗。降颅压的目的是为了预防颅压升高导致脑组织灌注不足。

高渗性治疗等将颅压措施有一定的副作用,高渗性治疗无改善预后的证据。


本文根据潘速跃教授会上发言整理

潘速跃

教授,主任医师,博士生导师。南方医科大学南方医院神经内科主任。
现任广东省医学会神经病学分会主任委员、中华医学会神经病学分会委员、卫计委脑防委重症脑血管病专委会主任委员、中国卒中学会重症脑血管病分会副主任委员、中国医师协会神经内科医师分会神经重症专业委员会副主任委员、国际脑血管病杂志副主编。以通讯作者在 Critical Care Medicine、Stroke、Neuropharmacology 和 JCBFM 等期刊发表 SCI 论文 64 篇,主持国家自然科学基金等基金 10 余项。

编辑 | 王弘

投稿 | wanghong@wflysw.com

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<![CDATA[必须收藏!十六种头孢菌素的特点及给药说明]]> 2019-06-28 10:59:13.0 导 

医生必藏!十六种头孢菌素的特点和给药说明大全。

头孢菌素共性

1.交叉过敏:有β-内酰胺类类药物过敏性休克史者不可应用。

2.本人或双亲、弟兄有易引起支气管哮喘、皮疹、荨麻疹等过敏症状体质患者慎用。

3。经口摄食不足患者或非经口维持营养患者、全身状态不良患者(有时会出现维生素K缺乏症状,故应注意观察)慎用。

4.与氨基糖苷类有协同杀菌作用。

5。与氨基糖苷类药合用可增加肾毒性;与呋塞米等强利尿剂合用可增加肾毒性。

6.对有黄疸的新生儿,使用本品会增加发生疸红素脑病的危险。

7。长期使用可引起菌群失调。

8.服用过多剂量的头孢菌素会导致大脑受刺激及引起惊厥。

金星棋牌9.可能影响肠道菌群,导致雌激素重吸收减少并降低合并使用口服避孕药的疗效。

10.与氨基糖苷类、喹诺酮类、质子泵抑制剂、万古霉素、氨茶碱、氨溴索、维生素B6等有配伍禁忌。

第一代头孢菌素

【头孢氨苄】

1.脓液药物浓度与血药浓度基本相等,关节腔渗出液中药物浓度为血药浓度的50%,胆汁中药物浓度为血药浓度的1~4倍。

2。口服,一日4次,一日总量不超过4g。不宜用于重症感染。

3.食物对血药峰浓度和半衰期无明显影响。

【头孢羟氨苄】

1.头孢羟氨苄自胃肠道的吸收较头孢氨苄和头孢拉定缓慢,但血药浓度较后二者持久。

2。骨骼、肌肉和滑囊液中的浓度分别为同期血清浓度的23%、31%和43%。胆汁中浓度一般较血清浓度为低。

3.口服,一日2次,一日总量不超过4g。

4。食物对血药峰浓度和半衰期无明显影响。

【头孢拉定】

1.在心肌、子宫、肺、前列腺和骨组织中皆可达有效浓度,在肝组织中浓度与血清浓度相等,但在脑组织中含量较少。

2.注射用头孢拉定中含有碳酸钠,因此与含钙溶液(林格氏液、乳酸盐林格氏液、葡萄糖和乳酸盐林格氏液)属配伍禁忌。

3。口服,一日4次,一日总量不超过4g。

4。滴注,一日4次,一日总量不超过8g。

【头孢唑林】

1。对革兰阳性球菌的作用超过第二代与第三代头孢菌素。

2。对革兰阴性杆菌的作用,在第一代头孢菌素中居首位,但不及第二代头孢菌素,更不如第三代头孢菌素。

金星棋牌3。对铜绿假单胞菌、肠杆菌属杆菌与厌氧菌均无抗菌活性。李斯特菌属、衣原体、艰难梭菌、脆弱拟杆菌等对本品耐药。

4.难以透过血脑屏障,在有炎症的脑脊液中也不能测出药物浓度。

5。在炎症渗出液中的浓度基本与血清浓度相等,在胆汁中浓度等于或略超过同期血清浓度。

金星棋牌6。胎儿血药浓度为母体血药浓度的70%~90%,乳汁中含量低。

7.滴注,一日2~4次,一日总量不超过6g。

第二代头孢菌素

【头孢呋辛】

1.对革兰阳性菌的作用则与第一代头孢菌素相近或稍弱。

金星棋牌2。对阴性杆菌产生的β-内酰胺酶稳定,抗阴性杆菌的作用比第一代强。

3.当感染是/或怀疑为需氧菌与厌氧菌的混合感染时,如:腹膜炎、吸入性肺炎、肺部、骨盆和脑部脓肿,或可能发生上述混合感染时,如在结肠或妇科手术中,可将头孢呋辛与甲硝唑联合使用。

4。可分布到胆汁、胸水、痰液、羊水、房水及骨组织中,脑脊液中浓度亦高。

5.头孢呋辛酯宜进食后服用,以利吸收,且能减少胃肠道症状。

6.头孢呋辛可影响酒精代谢,使血中乙醛浓度上升,显示双硫醒样反应。用药期间和用药后1周内应避免饮酒。

7.头孢呋辛酯:口服,一日2次,一日总量不超过1g。

8.静滴:严重感染,一日3次,一日总剂量不超过6g,脑膜炎不超过9g。

【头孢克洛】

1.抗菌性能与头孢唑啉相似。

2。主要分布于血液、内脏器官、皮肤组织中,在脑组织中的浓度较低。

3.头孢克洛宜空腹给药。

4.曾有报道,使用头孢克洛会发生血清病样反应。常常发生于头抱克洛第二疗程期间或正在进入第二疗程时。

5.口服,一日3次,每日用量不超过4g。

【头孢替安】

1.难以透过血脑屏障。

2.最好在注射前做皮肤敏感实验。

3.偶尔发生伴随发烧、咳嗽、呼吸困难、胸部X线异常、嗜酸性白细胞增高等症状的间质性肺炎。

金星棋牌4.含有缓冲剂无水碳酸钠,溶解时会产生二氧化碳。

5.注射液调制时会发生接触性麻疹。

6.溶解后的药液应迅速使用,若必须贮存亦应在8小时内用完,此时微黄色的药液可能随着时间的延长而加深。

7。静滴:一日2~4次,每日用量不超过4g。滴注时间30分钟~2小时。

第三代头孢菌素

【头孢噻肟】

1.对革兰阳性球菌作用不如一代与二代头孢菌素。

2.对阴性杆菌产生的β-内酰胺酶稳定,有强大的抗阴性杆菌作用,且明显超过一代与二代头孢菌素。

3。对铜绿假单胞菌和产碱杆菌无抗菌活性。

5.支气管分泌物、中耳溢液、胸腔积液、脓胸脓液、腹水、胆囊壁、胆汁、骨组织中亦均可达有效浓度

6.正常脑脊液中的药物浓度很低;脑膜炎患者应用本品后,脑脊液中可达有效浓度。

7.头孢噻肟可以用氯化钠注射液或葡萄糖液稀释,但不能与碳酸氢钠液混合。

8。头孢噻肟稀溶液无色或微黄色,浓度高时显灰黄色,若显深黄色或棕色则表示药物已变质,不能再使用。

9.严重感染:每日2~3次,一每日剂量不超过12g。

【头孢泊肟酯】

1.头孢泊肟酯为一前体药物,在肠管壁代谢成活性体头孢泊肟而发挥抗菌作用。

2.可分布于痰液、扁桃体组织、皮肤组织、口腔组织等中。

3。饭后给药的吸收性较空腹时良好。

4.抗酸剂或H2受体拮抗剂会减少其吸收并降低其血药峰浓度。

【头孢地尼】

1.肠球菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌对本品耐药。

金星棋牌2.可分布到痰液、扁桃体、上颚粘膜、中耳分泌物、皮肤组织和口腔组织。

3.可发生史-约综合征(<0.1%)或毒性表皮坏死松解症(<0.1%)。若出现发热、头痛、关节痛、皮肤或粘膜出现红斑/水泡、皮肤感觉紧绷/灼烧/疼痛,应立即停药并进行适当处理。

金星棋牌4。可发生间质性肺炎或PIE综合征(<0。1%)。若出现胸部X光检查异常或嗜酸粒细胞增多,应立即停药并进行适当处理。

5.可与铁离子在肠道中结合,形成一种难以吸收的复合物,头孢地尼的吸收显著降低。因此建议避免与铁剂合用。如果合用不能避免,二者的给药间隔应大于3小时。

6。抗酸药(含铝或镁):体征、症状及治疗:由于可导致头孢地尼的吸收降低而使其作用减弱,因此应在服用本品2个小时以后方可使用抗酸药物。

金星棋牌7.有服用本药后出现红色粪便的报道。因本药及其分解产物在胃肠道内与铁形成无法吸收的复合物。

【头孢曲松】

金星棋牌1.铜绿假单胞菌除一小部分外,对头孢哌酮耐药。

2.对于象绿脓杆菌等所致的严重的危及生命的感染,应当与氨基甙类抗菌素联合用药。

3。能透过血脑屏障,不论脑膜有无炎症,脑脊液中均能达到抑制大多数阴性细菌的有效抑菌浓度。

4。半衰期6~8小时。

5.与含钙剂或含钙产品合并用药有可能导致致死性结局的不良事件。不能加入哈特曼氏以及林格氏等含有钙的溶液中使用。

6.应用本品期间饮酒或接受含酒精药物者可出现双硫仑样反应。治疗期间及停药后一周内应避免饮酒,也应避免口服或静脉输入含乙醇的药物。

7.静滴:每日一次,一日用量不超过4g。

8.脑膜炎:婴儿及儿童细菌性脑膜炎,开始治疗剂量100mg/kg(不超过4克),每日一次,一旦确认了致病菌及药敏试验结果,则可酌情减量。

金星棋牌9.滴注时间至少要30分钟以上。

【头孢他啶】

1。对假单胞菌的作用超过其它β-内酰胺类和氨基糖苷类抗生素。

2.与氨基糖苷类抗生素联合应用时对部分铜绿假单胞菌和大肠杆菌发生协同作用,大多呈累加作用。

金星棋牌3.难以通过正常的血脑屏障,当脑膜受损或发炎时,可透过受损脑膜进入脑脊液中。

4.含碳酸钠,药品溶解时会释放二氧化碳。

5。应用本品期间饮酒或接受含酒精药物者可出现双硫仑样反应。头孢他啶治疗期间及停药后一周内应避免饮酒、口服或静脉输入含乙醇的药物。

6.静滴:一日2~3次,每日用量不超过6g。

【头孢哌酮】

1.对革兰阳性菌的作用较弱,对铜绿假单胞菌的作用与哌拉西林相仿。

2.分布广泛,在所有体液及组织中均能达到治疗浓度。其中尤以胆汁和尿中浓度较高。胆汁与血清中药物浓度之比为8~12:1。

3.头孢哌酮对血脑屏障的渗透性较差,脑膜无炎症病人的脑脊液中不能测到药物,化脓性脑膜炎病人静注2g后的脑脊液浓度为0.95~7.2μg/mL,为血药浓度的1~4%。

4。头孢哌酮含四氮唑硫甲基侧链,若长时间、大剂量用药时应适当加服维生素K、维生素B等,以预防凝血功能障碍。

5.应用头孢哌酮期间饮酒或接受含酒精药物者可出现双硫仑样反应。病人在用药期间以及停药后3天之内避免饮酒。

6.头孢哌酮:每日2~4次,每日总量不超过12g。

7。头孢哌酮/舒巴坦:为头孢哌酮与舒巴坦1:1或2:1的复方制剂。严重感染:每日2次,每次4g。舒巴坦用量每日不超过4g。新生儿舒巴坦每日不超过80mg/kg。

第四代头孢菌素

【头孢吡肟】

1.对大多数革兰阳性菌和革兰阴性菌,包括多数耐氨基糖苷类或第三代头孢菌素菌株均有效。

2.因为头孢吡肟是一革兰阳性和革兰阴性菌的广谱杀菌剂,故在药敏试验结果揭晓前可开始头孢吡肟单药治疗。

金星棋牌3。厌氧菌中的类杆菌(包括产黑色素类杆菌和其他经口感染的类杆菌)、产气荚膜梭状菌、梭状菌、动弯杆菌属菌、消化链球菌和丙酸杆菌对头孢吡肟敏感,但脆弱类杆菌和艰难梭菌对头孢吡肟耐药。

4.对疑有厌氧菌混合感染时,建议合用其他抗厌氧菌药物,如甲硝唑进行初始治疗。

5.可通过炎性血脑屏障。

6.禁用于对L-精氨酸过敏反应的病人。

7.可用2月龄以上儿童上述敏感细菌引起的中至重度感染。

8.输液浓度不应超过每毫升40毫克,滴注时间约30分钟。

9.对于严重感染并危及生命时,可以每8小时2克静脉滴注;用于中性粒细胞减少伴发热的经验治疗,每次2克,每8小时一次静脉滴注。

头霉素类

【头孢美唑】

1.头孢美唑是一种半合成的头霉素衍生物,抗菌性能与第二代头孢菌素相近。

2.头霉素和其它头孢菌素的差别在于β-内酰胺环的第7位置上存在甲基,这使得头霉素能够抵抗革兰阳性菌和革兰阴性菌β-内酰胺酶的灭活,并能够杀灭对头孢菌素产生耐药性的菌株。

3.对类杆菌,消化球菌及消化链球菌等厌氧菌也显示卓越抗菌作用。

4。不易透过正常人的脑膜,但在脑膜发炎时,能增加对脑膜的透入量,并达有效抑菌浓度。

5。头孢美唑可影响酒精代谢,使血中乙醛浓度上升,显示双硫醒样反应。使用头孢美唑的病人用药期间和用药后1周内避免饮酒,以免发生双硫仑反应。

6。遇光会逐渐变色,故启封后应注意保存。

7。重症,成人可用到每日4g,儿童可用到每日150mg/kg。

8。幼年大鼠皮下给药实验,有睾丸萎缩、抑制精子形成作用的报告。

【头孢米诺】

金星棋牌1.头孢米诺为头霉素衍生物,由半合成法制取,其作用性质与第三代头孢菌素相近。

金星棋牌2。分布广泛,以胆汁、腹水、子宫内膜中浓度较高,痰中浓度较低。

3。事前应做皮肤试敏反应为宜。

4。。头孢米诺可影响酒精代谢,使血中乙醛浓度上升,显示双硫仑样反应。头孢米诺用药期间和用药后1周内应避免饮酒。

5.静注或静脉滴注:成人每次1g,每日2次。儿童每次20mg/kg,每日3~4次。败血症时,成人1日可用到6g,分3~4次给予。

6.滴注时间为1~2小时。

作 者 / 张药师       来 源 药评中心

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